Приложение N 3. Заявление о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

Приложение N 3
к Административному регламенту

                         В Администрацию Вагайского муниципального района

                                       __________________________________

                                Заявление

   о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства и (или)

              перепланировки помещения в многоквартирном доме

от_______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, собственник помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

                                     если

_________________________________________________________________________

  ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                          порядке представлять их

_________________________________________________________________________

                                  интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место нахождения помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

                                 образование,

_________________________________________________________________________

  поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд,

                                      этаж)

     Собственник (и), наниматель (и) помещения:__________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу принять работы по  переустройству   и   (или)   перепланировке

помещения, выполненные в соответствии с проектом, разработанным _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

и на основании решения __________________________________________________

от _____________________________ N _____________ (путем выезда приемочной

комиссии   непосредственно   в помещение   для осмотра   и   установления

соответствия выполненных ремонтно-строительных работ выданному  решению о

согласовании    переустройства и   (или)   перепланировки   помещения   в

многоквартирном доме), а также выдать документ, подтверждающий завершение

переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

     Работы, предусмотренные проектом, выполнены:

_________________________________________________________________________

                          (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                              исполнителя работ)

     Работы, предусмотренные проектом, выполнены в сроки:

     Начало работ __________________ Окончание работ ____________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
Почтой на адрес: ______________________ В форме электронного документа, подписанного электронной подписью	При личном обращении в МФЦ

     О дате и времени выезда приемочной комиссии для приемки  работ прошу

проинформировать

по адресу электронной почты _____________________________

по телефону _____________________________________________

СМС сообщением на телефонный номер ______________________

     Подписи лиц, подавших заявление:

"__" __________ 20__ г. _________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. _________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. _________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. _________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме "____"____________20___г.

     Входящий номер регистрации заявления ___________________________

     Выдана расписка в получении документов "____"_______________20____г.

                                            N ____________________

     Расписку получил                       "____"_______________20____г.

                                            ___________________________

                                                (подпись заявителя)

__________________________

      (должность,

____________________________________                 ____________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего                     (подпись)

           заявление)