Приложение. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение
к Порядку и условиям

_______________________________________ (наименование органа социальной защиты населения) _______________________________________ ______________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) зарегистрированного по месту жительства (по месту пребывания) 1: ____________________ ______________________________________, дата рождения _________________________, паспорт: серия ____________ N __________, дата выдачи ___________________________, кем выдан _____________________________ _______________________________________, СНИЛС: _______________________________, телефон: _______________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с ________________________________________________________

                                (нормативный правовой акт)

прошу    предоставить   единовременную денежную  выплату  мне  как  члену

семьи военнослужащего, лица, проходившего службу в  войсках  национальной

гвардии Российской  Федерации  и  имевшего  специальное  звание  полиции,

погибшего (умершего) в ходе специальной военной операции  на  территориях

Донецкой Народной Республики, Луганской  Народной  Республики  и  Украины

(далее - военнослужащий),

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О погибшего военнослужащего, сотрудника Росгвардии)

------------------------------

1 При наличии   одновременной    регистрации по  месту  жительства   и по

месту пребывания указываются оба адреса.

------------------------------

Выплату прошу перечислить в кредитную организацию _______________________

на счет _________________________________________________________________

в отделение N ______________________ филиала N __________________________

банка ___________________________________________________________________

                        (наименование кредитной организации)

     Сообщаю следующие  сведения  о  членах  семьи  погибшего  (умершего)

военнослужащего,  также  имеющих  основание  для  назначения  и   выплаты

единовременной денежной выплаты (супруг (супруга), родители, дети):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Число, месяц, год рождения	Место жительства
1
...

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи документа	Организация, выдавшая документ
1
...

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных  данных

(сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение   (обновление,

изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе   передачу),

обезличивание, блокирование).

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных  путем  подачи  соответствующего  заявления  в  орган

социальной защиты населения.

     Предупрежден  (предупреждена)  об   уголовной     ответственности за

мошенничество при  получении  выплат  в  соответствии  со   статьей 159.2

Уголовного кодекса Российской Федерации.

Согласен (согласна) ____________________ ________________________________

                          (подпись)             (инициалы, фамилия)

     За   достоверность   представленных   сведений   несу   персональную

ответственность. Против проведения проверки  представленных  сведений  не

возражаю.

                    ____________________ ________________________________

                          (подпись)             (инициалы, фамилия)

                         Расписка-уведомление

Заявление _______________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист
	Дата	Фамилия, инициалы специалиста	Подпись

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                         Расписка-уведомление*

Заявление _______________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист
	Дата	Фамилия, инициалы специалиста	Подпись

------------------------------

* Заполняется специалистом органа социальной защиты населения (МФЦ).