Приложение 1. Справка о рассмотрении обстоятельств и причин, приведших к возникновению микроповреждения (микротравмы) работника

Приложение 1
к порядку

                               Справка

    о рассмотрении обстоятельств и причин, приведших к возникновению

                микроповреждения (микротравмы) работника

     Происшедшей ________________________________________________________

                  (дата, должность, структурное подразделение, Ф. И. О.,

_________________________________________________________________________

год рождения, стаж работы)

     Время происшествия (обращения в медпункт, отказа от обращения): ____

_________________________________________________________________________

     Установленное повреждение здоровья: ________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование медучреждения, где оказывалась медицинская помощь,

_________________________________________________________________________

                         со слов работника)

     Освобождение от работы: ____________________________________________

                                 (до конца рабочего дня или в часах)

     Обстоятельства: ____________________________________________________

                             (краткое изложение обстоятельств)

_________________________________________________________________________

     Основная причина микротравмы: ______________________________________

                                        (указать основную причину со

_________________________________________________________________________

               ссылкой на нормативные правовые акты)

     Перечень мероприятий по устранению причин происшедшего  (мероприятия

по  улучшению  условий  труда,  предупреждению  возможных   опасностей  и

снижению рисков): _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подпись лиц, проводивших расследование: ____________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, инициалы, должность, дата)

_________________________________________________________________________

     Справка передана (направлена) " " 20 г. специалисту по охране труда.

     Примечание:    справка   составляется   руководителем   структурного

подразделения  в  одном  экземпляре,  который  хранится у специалиста  по

охране труда в течение одного года после его оформления.