Приложение 15. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение 15

УТВЕРЖДЕНО
постановлением Администрации
муниципального образования
"Городской округ "Город Нарьян-Мар"
от 04.04.2022 N 413

                                Согласие

  на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных

                       данных для распространения

     Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

паспорт: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (серия, номер, дата выдачи документа, наименование выдавшего органа)

контактная информация: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес субъекта

                          персональных данных)

     в  соответствии  со  ст.  10.1  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  в  целях  (указать  цель, с которой

распространяются    персональные    данные)  даю  согласие  Администрации

муниципального  образования  "Городской округ "Город Нарьян-Мар" (далее -

оператор),  юридический  адрес:  166000,  Ненецкий  автономный  округ, г.

Нарьян-Мар,    ул.   им.  В.И.  Ленина,  д.  12,  на  обработку  в  форме

распространения моих персональных данных.

     Категории  и перечень моих персональных данных, на обработку в форме

распространения  которых я даю согласие (перечислить персональные данные,

которые    подлежат  распространению,  заполняется  по  желанию  субъекта

персональных данных).

     Сведения  об  информационных  ресурсах оператора посредством которых

будут  осуществляться  предоставление доступа неограниченному кругу лиц и

иные  действия  с  персональными  данными  субъекта  персональных  данных

(адрес,  состоящий  из  наименования  протокола (http или https), сервера

(www), домена, имени каталога на сервере и имя файла веб-страницы).

     Условия,    при    которых   полученные  персональные  данные  могут

передаваться  оператором,  осуществляющим  обработку персональных данных,

только  по  его  внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь

для    строго    определенных    сотрудников,    либо   с  использованием

информационно-телекоммуникационных  сетей,  либо  без передачи полученных

персональных    данных  (заполняется  по  желанию  субъекта  персональных

данных).

     Согласие  на  распространение  персональных  данных действует с даты

подписания  настоящего  согласия  до  момента  достижения  цели обработки

персональных данных или его отзыва.

____________________________________________       ______________________

              (должность)                                (подпись)

"___" _________________ 20___ г.

          (дата)