Приложение N 1. Инициативный проект, выдвигаемый инициатором проекта

Приложение N 1
к Порядку выдвижения, внесения,
обсуждения, рассмотрения инициативных
проектов, а также проведения их конкурсного
отбора, порядок расчета и возврата сумм
инициативных платежей на территории
Шумерлинского муниципального округа

Инициативный проект

1. Наименование инициативного проекта: __________________________________

_________________________________________________________________________

2. Место реализации инициативного проекта: ______________________________

2.1. Территория Шумерлинского муниципального округа:

_________________________________________________________________________

3. Описание проекта:

3.1. Типология проекта:

_________________________________________________________________________

3.2. Описание проблемы, на решение которой направлен инициативный проект:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (суть проблемы, ее негативные социально-экономические последствия,

    степень неотложности решения проблемы, текущее состояние объекта

     общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом, и т.д.)

4. Обоснование предложений по решению указанной проблемы: _______________

_________________________________________________________________________

5. Описание ожидаемого результата:

_________________________________________________________________________

       (как изменится ситуация после реализации проекта)

6. Стоимость проекта ____________________________________________________

6.1. Предварительный    расчет   необходимых   расходов   на   реализацию

инициативного проекта:

Таблица 1

N пп	Виды работ (услуг)	Полная стоимость, рублей	Описание
1.	Разработка проектно-сметной, технической документации
2.	Ремонтно-строительные работы (в соответствии со сметой)
3.	Приобретение материалов
4.	Приобретение оборудования
5.	Обучение/консультирование
6.	Строительный контроль
7.	Прочие расходы (описание)
	Итого

6.2. Сведения о планируемом (возможном) финансовом, имущественном и (или) трудовом участии заинтересованных лиц в реализации данного инициативного проекта:

Таблица 2

N пп	Источники финансирования мероприятий инициативного проекта	Сумма, рублей
1.	Денежные поступления от населения<*>
2.	Денежные поступления от ТОС, ТСЖ, юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, общественных организаций
	Итого

------------------------------

<*> Инициативные платежи, перечисляемые в бюджет Шумерлинского района.

Денежные поступления
от юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, ТОС, ТСЖ

Таблица 3

N пп	Наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя, ТОС, ТСЖ, общественной организации	Сумма, рублей
1.
2.
3.
	Итого

Имущественное и (или) трудовое участие инициаторов проекта

Таблица 4

N пп	Имущественное и (или) трудовое участие инициаторов проекта	Описание
1.	Имущественное участие:
1.1.	физических лиц
1.2.	юридических лиц
2.	Трудовое участие

6.3. Объем средств бюджета Шумерлинского муниципального округа, предполагаемых для использования на реализацию инициативного проекта, за исключением планируемого объема инициативных платежей:

Таблица 5

N пп	Источники финансирования мероприятий проекта	Сумма, рублей
1.	Бюджет Шумерлинского муниципального округа
	Итого

7. Социальная эффективность реализации инициативного проекта:

7.1. Благополучатели инициативного проекта

_________________________________________________________________________

  (группы населения, которые регулярно будут пользоваться результатами

     реализованного проекта (например, в случае ремонта улицы прямые

  благополучатели - это жители этой и прилегающих к ней улиц, которые

      регулярно ходят или ездят по отремонтированной улице)

7.1.1. Прямые благополучатели ___________________________________________

7.2. Воздействие проекта  на   окружающую   среду:   окажет   ли   проект

положительное влияние на состояние окружающей среды?

да/нет

если да, какое именно:

_________________________________________________________________________

7.3. Число лиц, принявших участие в определении   проблемы   в   процессе

предварительного рассмотрения: __________________________________________

                                 (согласно протоколам предварительных

                        собраний, конференций, результатам опроса и т.д.)

7.4. Участие  населения   в   обеспечении   эксплуатации   и   содержания

инициативного проекта после завершения реализации проекта: предполагается

ли участие населения в эксплуатации и содержании объекта?

да/нет __________________________________________________________________

если да, опишите: _______________________________________________________

8. Планируемые сроки реализации инициативного проекта: __________________

9. Сведения об инициаторе проекта:

руководитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон, факс: ____________________

e-mail: ______________________________________

Состав инициативной группы: _____________________________________________

10. Дополнительная информация и комментарии:

_________________________________________________________________________

Проект поддержан населением на собрании,  конференции,   по   результатам

опроса граждан "___" _____________20___ г.

Приложения:

1. Расчет и обоснование предполагаемой стоимости инициативного проекта и (или) проектно-сметная (сметная) документация.

2. Гарантийное письмо, подписанное инициатором проекта (представителем инициатора), содержащее обязательства по обеспечению инициативных платежей и (или) добровольному имущественному участию и (или) по трудовому участию в реализации инициативного проекта инициаторами проекта.

3. Документы, подтверждающие полномочия инициатора проекта: копия паспорта (иного документа, удостоверяющего личность), копия доверенности (в случае необходимости), решение о назначении руководителя, копия устава и другие документы, подтверждающие полномочия.

4. Презентационные материалы к инициативному проекту (с использованием средств визуализации инициативного проекта) при необходимости.

5. Дополнительные материалы (чертежи, макеты, графические материалы и другие) при необходимости.

Инициатор проекта Ф.И.О.