Приложение. Заявление о переводе помещения

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения
в нежилое помещение
и нежилого помещения
в жилое помещение"

                                                      Главе администрации

                                             муниципального образования -

                                         Клепиковский муниципальный район

                                   ______________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                           паспортные данные (кем и когда

                                                     выдан, номер, серия)

                                   _____________________________________,

                                   зарегистрированного по адресу:

                                   ______________________________________

                                   тел. _________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, Ф.И.О., принял решение о распоряжении принадлежащим мне по  праву

собственности жилым помещением  общей  площадью кв. м,  расположенным  по

адресу: Рязанская область, Клепиковский район, _________________________,

в связи с чем прошу перевести вышеуказанное  жилое (нежилое) помещение  в

нежилое (жилое) для использования его в качестве ________________________

(с переустройством и (или) перепланировкой) со сроком рассмотрения дела в

течение 15 дней.

     Примечание.

     Для  физических  лиц  указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты

документа,  удостоверяющего  личность  (серия, номер, кем и когда выдан),

место  жительства,  номер  телефона;  для  представителя физического лица

указываются:    фамилия,    имя,    отчество    представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     За  достоверность  и  объем  поданных  сведений, а также подлинность

представленных документов ответственность несет заявитель.

Заявитель (Ф.И.О.) ________________ _____________________________________

                      (подпись)              (Ф.И.О. заявителя)

"___"____________ 20__ г.

Принял(а):

Должностное лицо, ответственное за прием документов _____________________

                                                         (подпись)