Приложение 3

Приложение 3
к распоряжению Министерства
социального развития
Московской области
от 05.05.2022 N 20РВ-118

"Приложение 3
к Положению о формировании и
ведении реестра поставщиков
социальных услуг Московской области

                                                                                              Форма

                Выписка из реестра поставщиков социальных услуг Московской области

Наименование	Сокращенное наименование	Тип организации социального обслуживания	Организационно-правовая форма (для юридических лиц)	Дата государственной регистрации (юридического лица или ИП)	Форма социального обслуживания	Субъект РФ	Район социального обслуживания	Населенный пункт	Улица	Номер дома	Региональный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг	Дата регистрации в реестре поставщиков социальных услуг	ФИО руководителя
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

________________________________________ / ____________________ / _________________________________

          (наименование должности)               (подпись)                      (ФИО)".