Приложение 1

Приложение 1
к распоряжению Министерства
социального развития
Московской области
от 05.05.2022 N 20РВ-118

"Приложение 1
к Положению о формировании и
ведении реестра поставщиков
социальных услуг Московской области

                                                                    Форма

                             Заявление

  о включении в реестр поставщиков социальных услуг Московской области

     В  соответствии  с  Положением  о  формировании  и  ведении  реестра

поставщиков    социальных    услуг    Московской   области,  утвержденным

распоряжением  Министерства  социального  развития  Московской области от

13.11.2014  N 18РВ-90  "О  формировании  и  ведении  реестра  поставщиков

социальных  услуг  и  регистра  получателей  социальных  услуг"  (далее -

Положение),  ____________________________ 1 (далее - поставщик социальных

услуг)   просит  Министерство  социального  развития  Московской  области

рассмотреть  вопрос  о  включении  в  реестр поставщиков социальных услуг

Московской области на основании представленных сведений:

N п/п	Информация о поставщике социальных услуг	Сведения для включения в реестр поставщиков социальных услуг Московской области
1	2	3
1	Полное наименование поставщика социальных услуг 2
2	Сокращенное наименование поставщика социальных услуг (при наличии) 2
3	Дата государственной регистрации поставщика социальных услуг 2
4	Организационно-правовая форма поставщика социальных услуг (для юридических лиц) 3
5	Адрес места нахождения 4
6	Контактный телефон
7	Адрес электронной почты, ссылки на страницы в социальных сетях
8	Место предоставления социальных услуг 5
9	Руководитель поставщика социальных услуг (фамилия, имя. отчество) 2
10	Информация о лицензиях, имеющихся у поставщика социальных услуг (при наличии) 2
11	Сведения о формах социального обслуживания	стационар	на дому 6	полустационар
11.1	Информация об общем количестве мест по формам социального обслуживания
11.2	Информация о наличии свободных мест по формам социального обслуживания
12	Перечень предоставляемых социальных услуг по формам социального обслуживания и видам социальных услуг	В соответствии постановлением Правительства Московской области от 30.12.2014 N 1195/51 "Об утверждении порядков предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг в Московской области и признании утратившими силу некоторых постановлений Правительства Московской области в сфере социального обслуживания населения"
13	Тарифы на предоставляемые социальные услуги по формам социального обслуживания и видам социальных услуг	В соответствии с тарифами на социальные услуги, утвержденными Министерством социального развития Московской области
14	Информация об условиях предоставления социальных услуг	В соответствии постановлением Правительства Московской области от 30.12.2014 N 1195/51 "Об утверждении порядков предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг в Московской области и признании утратившими силу некоторых постановлений Правительства Московской области в сфере социального обслуживания населения", постановлением Правительства Московской области от 16.12.2014 N 1109/49 "Об утверждении размера платы за предоставление социальных услуг и порядка ее взимания" и Законом Московской области от 04.12.2014 N 162/2014-ОЗ "О некоторых вопросах организации социального обслуживания в Московской области"
15	Информация о результатах проведенных проверок 7
16	Информация об опыте работы поставщика социальных услуг за последние пять лет

Информация о соответствии официального сайта поставщика социальных услуг

  (______________________) 8 требованиям статьи 13 Федерального закона

 от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в

                       Российской Федерации" 

N п/п	Информация, размещенная на официальном сайте поставщика социальных услуг	Ссылка на информацию, размещенную на официальном сайте поставщика социальных услуг
1	2	3
1	Информация о дате государственной регистрации, об учредителе (учредителях), о месте нахождения, филиалах (при их наличии), режиме, графике работы, контактных телефонах и об адресах электронной почты
2	Информация о структуре и об органах управления организации социального обслуживания (наименование структурных подразделений (органов управления) (при наличии), фамилии, имена, отчества и должности руководителей структурных подразделений, положения о структурных подразделениях (при наличии), места нахождения обособленных структурных подразделений, адреса официальных сайтов структурных подразделений в сети "Интернет" (при наличии), адреса электронной почты структурных подразделений (при наличии)
3	Информация о руководителе, его заместителях, руководителях филиалов организации социального обслуживания (при наличии)
4	Информация о персональном составе работников (с указанием с их согласия уровня образования, квалификации и опыта работы)
5	Информация о материально-техническом обеспечении предоставления социальных услуг (о наличии оборудованных помещений для предоставления социальных услуг по видам социальных услуг и формам социального обслуживания, в том числе библиотек, объектов спорта, наличии средств обучения и воспитания, об условиях питания и обеспечения охраны здоровья получателей социальных услуг, доступе к информационным системам в сфере социального обслуживания и сети "Интернет")
6	Информация о перечне предоставляемых социальных услуг по видам социальных услуг и формам социального обслуживания
7	Информация о порядке и условиях предоставления социальных услуг бесплатно и за плату по видам социальных услуг и формам социального обслуживания с приложением образцов договоров о предоставлении социальных услуг бесплатно и за плату
8	Информация о тарифах на социальные услуги по видам социальных услуг и формам социального обслуживания
9	Информация о численности получателей социальных услуг по формам социального обслуживания и видам социальных услуг за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации, численности получателей социальных услуг по формам социального обслуживания и видам социальных услуг за счет средств физических и (или) юридических лиц
10	Информация о количестве свободных мест для приема получателей социальных услуг по формам социального обслуживания, финансируемых за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации, и количестве свободных мест для приема получателей социальных услуг по формам социального обслуживания за счет средств физических и (или) юридических лиц
11	Информация об объеме предоставляемых социальных услуг за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации и объеме предоставляемых социальных услуг за счет средств физических и (или) юридических лиц
12	Информация о наличии лицензий на осуществление деятельности, подлежащей лицензированию в соответствии с законодательством Российской Федерации (с приложением электронного образа документов)
13	Информация о финансово-хозяйственной деятельности (с приложением электронного образа плана финансово-хозяйственной деятельности)
14	Информация о правилах внутреннего распорядка для получателей социальных услуг, о правилах внутреннего трудового распорядка и коллективном договоре (с приложением электронного образа документов)
15	Информация о наличии предписаний органов, осуществляющих государственный контроль в сфере социального обслуживания, и об отчетах об исполнении таких предписаний
16	Информация о проведении независимой оценки качества оказания услуг организациями социального обслуживания
17	Иная информация, которая размещается, опубликовывается по решению поставщика социальных услуг и (или) размещение, опубликование которой являются обязательными в соответствии с законодательством Российской Федерации

     Даю  согласие  на  осуществление  Министерством социального развития

Московской  области  проверки  достоверности  и  актуальности информации,

содержащейся в предоставленных мною сведениях.

     Приложение 9:

______________________________                       ____________________

   (должность руководителя                                   (ФИО)

 поставщика социальных услуг)

"___" _____________ 20__.

------------------------------

     1 Указывается наименование поставщика социальных услуг.

     2 Указывается в соответствии со сведениями ЕГРЮЛ/ЕГРИП.

     3   Указывается  в  соответствии  с  Общероссийским  классификатором

организационно-правовых форм.

     4  Указывается  в соответствии с приложенными к настоящему заявлению

документами согласно подпункту 2 пункта 6 Положения.

     5  Указывается  в соответствии с приложенными к настоящему заявлению

документами    согласно    подпункту  2  пункта  6  Положения.  В  случае

предоставления  социального  обслуживания  в  форме  на  дому указывается

перечень  территорий  на которых планируется оказания социальных услуг по

каждому структурному подразделению поставщика социальных услуг.

     6    Указывается    количество  мест  с  распределением  по  каждому

структурному подразделению поставщика социальных услуг.

     7    Указывается   в  соответствии  со  сведениями,  размещенными  в

Федеральной государственной системе "Единый реестр проверок".

     8 Указывается адрес официального сайта поставщика социальных услуг.

     9  Указывается  опись  прилагаемых  электронных образов документов с

указанием их наименования и количества страниц.".

------------------------------