Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства и (или)
перепланировки помещения в многоквартирном доме"
на территории муниципального образования -
Смолеевское сельское поселение
Ухоловского муниципального района
Рязанской области

                  Форма заявления о переустройстве и

                (или) перепланировке жилого помещения

                                УТВЕРЖДЕНА

  Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.04.2005 N 266

                 В Администрацию муниципального образования

              (наименование органа местного самоуправления -

                 Смолеевское сельское поселение Ухоловского

                          муниципального образования)

                    муниципального района Рязанской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

         (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

                    жилого помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

        жилого помещения, находящегося в общей собственности двух

                   и более лиц, в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

     из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                    порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда

выдан), место жительства, номер телефона; для  представителя  физического

лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество   представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для      юридических      лиц             указываются: наименование,

организационно-правовая форма, адрес места  нахождения,  номер  телефона,

фамилия,  имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять   интересы

юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего  эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения:

_________________________________________________________________________

       (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

    муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                   квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить

_________________________________________________________________________

          (переустройство, перепланировку, переустройство и

                    перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании

_________________________________________________________________________

                (права собственности, договора найма,

_________________________________________________________________________

                  договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому  проекту  (проектной  документации)  переустройства

и(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" __________ 20___ г.

По "_____" _____________ 20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ по __________

Часов в _______________ дни.

     Обязуюсь:

     - осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     -    обеспечить    свободный    доступ    к         месту проведения

ремонтно-строительных работ должностных лиц Администрации  муниципального

образования - Смолеевское сельское поселение  Ухоловского  муниципального

района либо уполномоченного ею органа для проверки хода работ;

     -  осуществить  работы  в  установленные  сроки  и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку   получено от

совместно проживающих совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого

помещения по договору социального найма от "___" _______ ___ г. N _______

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

------------------------------

     * Подписи ставятся в  присутствии  должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

------------------------------

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                    на переустраиваемое и (или)

___________________________________________________ на __________ листах;

             перепланируемое жилое помещение

(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

и (или) перепланировки жилого помещения на ____________ листах;

3) технический паспорт  переустраиваемого  и(или) перепланируемого жилого

помещения на ____________ листах;

4)  заключение   Государственной    инспекции    по    охране    объектов

культурного  наследия  Рязанской  области   о   допустимости   проведения

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется  в

случаях, если такое жилое помещение или дом,  в  котором  оно  находится,

является памятником архитектуры, истории или культуры) на _______ листах;

5) документы, подтверждающие  согласие  временно   отсутствующих   членов

семьи  нанимателя  на  переустройство  и(или)     перепланировку   жилого

помещения, на _______ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                         (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*

"___" _____________ 20___ г. ________________ ___________________________

          (дата)           (подпись заявителя)        (расшифровка

                                                    подписи заявителя)

"___" _____________ 20___ г. ________________ ___________________________

          (дата)           (подпись заявителя)        (расшифровка

                                                    подписи заявителя)

"___" _____________ 20___ г. ________________ ___________________________

          (дата)           (подпись заявителя)        (расшифровка

                                                    подписи заявителя)

"___" ____________ 20___ г. _________________ ___________________________

          (дата)           (подпись заявителя)        (расшифровка

                                                    подписи заявителя)

------------------------------

     * При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в    договоре в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании  договора

аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением     на праве

собственности - собственником (собственниками).

------------------------------

   (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "_____" ________________ 20____ г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов "_____"___________ 20____ г. N ___

Расписку получил "_____"_________________ 20____ г.

_____________________________

      (подпись заявителя)

_____________________________

         (должность,

_______________________________________________ _________________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)         (подпись)