Приложение 4. Заявка о предоставлении права пользования участком недр местного значения, включенным в Перечень участков недр местного значения, утвержденный распоряжением Правительства Орловской области от 27 ноября 2014 года N 370-р, для геологического изучения недр в целях поисков и оценки месторождений общераспространенных полезных ископаемых

Приложение 4
к Порядку предоставления
права пользования участками недр
местного значения на территории
Орловской области

Форма

                                       На бланке (при наличии) заявителя

                                        с указанием полного официального

                                         наименования юридического лица

                                       (индивидуального предпринимателя),

                                      организационно-правовой формы (для

                                      юридических лиц), места регистрации

                                      юридического лица (индивидуального

                                      предпринимателя) и места нахождения

                                             (для юридических лиц)

                                        На имя заместителя Председателя

                                        Правительства Орловской области,

                                          контролирующего деятельность

                                             лицензирующего органа

                               Заявка

   о предоставлении права пользования участком недр местного значения,

   включенным в Перечень участков недр местного значения, утвержденный

   распоряжением Правительства Орловской области от 27 ноября 2014 года

    N 370-р, для геологического изучения недр в целях поисков и оценки

        месторождений общераспространенных полезных ископаемых

     Настоящим Заявитель ________________________________________________

                                 (полное официальное наименование)

подтверждает  свое  намерение  получить  в   соответствии   с  подпунктом

"г"  пункта 1 части 2 статьи 9 Закона Орловской области от 5 октября 2017

года  N 2153-ОЗ  "О регулировании отдельных отношений недропользования на

территории  Орловской  области"  право пользования участком недр местного

значения,    включенным  в  Перечень  участков  недр  местного  значения,

утвержденный  распоряжением  Правительства Орловской области от 27 ноября

2014  года  N 370-р,  для  геологического изучения недр в целях поисков и

оценки месторождений общераспространенных полезных ископаемых.

     Месторасположение испрашиваемого участка недр: _____________________

________________________________________________________________________.

     Вид общераспространенного полезного ископаемого: __________________.

     Характеристика земельного участка,  на  котором  расположен  участок

недр: __________________________________________________________________.

      (местоположение, площадь земельного участка, указание на основание

             возникновения прав пользования земельным участком)

     Вид пользования недрами:___________________________________________.

     Срок эксплуатации участка недр: ___________________________________.

     Объем предлагаемых работ: _________________________________________.

     Ожидаемые результаты геологического изучения: _____________________,

в том числе по приросту запасов полезных ископаемых: ___________________.

     Заявитель __________________________________________________________

                            (полное официальное наименование)

обладает    или   будет   обладать    квалифицированными   специалистами,

необходимыми финансовыми и техническими  средствами  для  эффективного  и

безопасного осуществления пользования недрами.

     Заявитель __________________________________________________________

                           (полное официальное наименование)

выражает безусловное согласие с тем, что право пользования  испрашиваемым

участком  недр  местного  значения  может  возникнуть  у  него  только на

основаниях,  предусмотренных   действующим  законодательством  Российской

Федерации о недрах.

     ОГРН, ИНН, КПП, ОКВЭД, ОКАТО заявителя: ___________________________.

     Почтовый адрес: ___________________________________________________,

телефон (факс): _______________, электронный адрес: ____________________.

     О  принятых решениях по заявке прошу уведомлять посредством (указать

способ):  с  использованием  Портала  недропользователей  и геологических

организаций  "Личный  кабинет  недропользователя"  на  официальном  сайте

Федерального         агентства        по        недропользованию        в

информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет /по адресу электронной

почты/почтовым отправлением.

     Приложения: _______________________________________________________.

              (перечень прилагаемых документов согласно пункту 8 Порядка

               предоставления права пользования участками недр местного

                      значения на территории Орловской области)

     ____________________________ _____________ _________________________

     (должность уполномоченного     (подпись)     (Ф.И.О (при наличии)

           лица заявителя)

     __________________________

     (дата) М. П. (при наличии)