Приложение 5. Заявка о предоставлении права пользования участком недр местного значения для геологического изучения недр в целях поисков и оценки подземных вод, для разведки и добычи подземных вод или для геологического изучения недр в целях поисков и оценки подземных вод, их разведки и добычи

Приложение 5
к Порядку предоставления
права пользования участками недр
местного значения на территории
Орловской области

Форма

                                       На бланке (при наличии) заявителя

                                        с указанием полного официального

                                         наименования юридического лица

                                       (индивидуального предпринимателя),

                                      организационно-правовой формы (для

                                      юридических лиц), места регистрации

                                      юридического лица (индивидуального

                                      предпринимателя) и места нахождения

                                             (для юридических лиц)

                                        На имя заместителя Председателя

                                        Правительства Орловской области,

                                          контролирующего деятельность

                                             лицензирующего органа

                               Заявка

  о предоставлении права пользования участком недр местного значения для

 геологического изучения недр в целях поисков и оценки подземных вод, для

 разведки и добычи подземных вод или для геологического изучения недр в

       целях поисков и оценки подземных вод, их разведки и добычи

     Настоящим Заявитель ________________________________________________

                               (полное официальное наименование)

подтверждает свое намерение  получить  в  соответствии  с  подпунктом "д"

пункта 1 части 2 статьи 9 Закона Орловской области от 5 октября 2017 года

N 2153-ОЗ  "О   регулировании  отдельных  отношений  недропользования  на

территории Орловской области" право пользования  участком  недр  местного

значения для  геологического   изучения  недр в целях  поисков  и  оценки

подземных вод, для разведки и добычи подземных вод или для геологического

изучения недр в целях поисков и  оценки  подземных  вод,  их  разведки  и

добычи.

     Наименование и месторасположение участка недр: _____________________

________________________________________________________________________,

с указанием номера ГВК скважины: _______________________________________.

     Характеристика земельного участка,  на  котором  расположен  участок

недр: __________________________________________________________________.

      (местоположение, площадь земельного участка, указание на основание

              возникновения прав пользования земельным участком)

     Вид пользования недрами: __________________________________________.

     Срок эксплуатации участка недр: ___________________________________.

     Объем добычи подземных вод  (по  каждому  участку  недр) составляет:

_______ м3/сутки, в том числе:

     питьевые и хозяйственно-бытовые нужды - _______ м3/сутки;

     технические нужды - _______ м3/сутки (______ тыс. м3/год).

     Заявитель __________________________________________________________

                          (полное официальное наименование)

обладает    или   будет    обладать   квалифицированными   специалистами,

необходимыми финансовыми и  техническими  средствами  для  эффективного и

безопасного осуществления пользования недрами.

     Заявитель __________________________________________________________

                         (полное официальное наименование)

выражает    безусловное    согласие   с   тем,   что   право  пользования

испрашиваемым  участком  недр  местного  значения может возникнуть у него

только   на  основаниях,  предусмотренных  действующим  законодательством

Российской Федерации о недрах.

     ОГРН, ИНН, КПП, ОКВЭД, ОКАТО заявителя: ___________________________.

     Почтовый адрес: ___________________________________________________,

     телефон (факс): _______________, электронный адрес: _______________.

     О  принятых решениях по заявке прошу уведомлять посредством (указать

способ):  с  использованием  Портала  недропользователей  и геологических

организаций  "Личный  кабинет  недропользователя"  на  официальном  сайте

Федерального         агентства        по        недропользованию        в

информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет /по адресу электронной

почты/почтовым отправлением.

     Приложения: _______________________________________________________.

             (перечень прилагаемых документов согласно пункту 11 Порядка

               предоставления права пользования участками недр местного

                       значения на территории Орловской области)

     ____________________________ _____________ _________________________

     (должность уполномоченного     (подпись)     (Ф.И.О (при наличии)

           лица заявителя)

     __________________________

     (дата) М. П. (при наличии)