Приложение N 1. Заявка на участие в городском конкурсе на право получения грантов в виде субсидий на реализацию социально значимых проектов по вопросам местного значения в целях поддержки и развития территориального общественного самоуправления и инициатив жителей в городе Пензе

Приложение N 1
к Порядку
предоставления грантов в виде субсидий
на реализацию социально значимых проектов
по вопросам местного значения в целях поддержки
и развития территориального общественного
самоуправления и инициатив жителей в городе Пензе

Заявка на участие в городском конкурсе на право получения грантов в виде субсидий на реализацию социально значимых проектов по вопросам местного значения в целях поддержки и развития территориального общественного самоуправления и инициатив жителей в городе Пензе

ГАРАНТ:

Нумерация разделов приводится в соответствии с источником

2. Организация-заявитель

1. Наименование организации
2. Сокращенное наименование организации
3. ОГРН, дата и номер свидетельства о государственной регистрации юридического лица
4. Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
5. КПП
6. Юридический адрес / фактический адрес организации
7. Почтовый адрес организации
8. Контактные телефоны организации
9. Адрес электронной почты
10. Фамилия, имя, отчество руководителя организации
11. Должность руководителя организации
12. Контактный телефон руководителя организации
13. Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера (бухгалтера)	Указывается при наличии главного бухгалтера (бухгалтера) или сведения о лице, выполняющем соответствующие функции в организации
14. Контактный телефон главного бухгалтера (бухгалтера)
15. Расчетный счет, открытый в учреждениях Центрального банка Российской Федерации или кредитных организациях	Банковские реквизиты для перечисления гранта

2. Паспорт проекта

1. Наименование проекта, на реализацию которого запрашивается грант
2. Направление проекта	В соответствии с п. 1.3. Порядка
3. Виды работ по проекту	Указываются виды работ в соответствии с п. 1.3. Порядка с описанием конкретных работ, планируемых к выполнению в ходе реализации проекта
4. Постановка проблемы, актуальность и социальная значимость проекта
5. Цель и задачи проекта
6. Адрес реализации проекта
7. Кадастровый номер земельного участка (часть земельного участка), либо номер и дата решения органа местного самоуправления об использовании земель или земельных участков, находящихся в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута (в случае если для реализации проекта необходимо использование земельного участка)
8. Планируемые результаты проекта (плановые показатели результатов предоставления гранта)	Указываются конкретные, измеримые в числовых значениях результаты проекта
9. Социальный эффект реализации проекта	Указываются результаты, не измеримые в числовых значениях, которые планируется достичь за период реализации проекта (положительные изменения в социуме, решение конкретных социально значимых проблем, повышение качества жизни целевой группы и т.п.)
10. Число благополучателей, потенциальных участников и потребителей результатов проекта с обоснованием	Указывается конкретное число благополучателей проекта с обоснованием и указанием целевой группы
11. П