Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации города Тамбова
Тамбовской области
от 05.05.2022 N 2837

"Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление дополнительной меры
социальной помощи для отдельных категорий
граждан в городе Тамбове в виде
ежемесячной денежной выплаты"

                           РАСПИСКА

                    в получении документов

Орган предоставления услуги: ____________________________________________

Мною, ___________________________________________________________________

            (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от Ф.И.О. заявителя _____________________________________________

Ф.И.О. представителя ___________________________________________________,

действующего по доверенности от _________________ N ____________________,

выданной ________________________________________________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (кол-во листов)	Копия (количество листов)

По межведомственному взаимодействию будут получены следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (кол-во листов)	Копия (количество листов)

Документы принял(а) ___________________________________________ (подпись)

               (Ф.И.О., должность сотрудника, принявшего документы)

Документы сдал(а) _____________________________________________ (подпись)

                        (Ф.И.О. заявителя (представителя)

Дата выдачи расписки ____________________________________________________

Дата предоставления услуги ______________________________________________

Дата выдачи итогового(ых) документа(ов) _________________________________

Документы проверил: ___________ ____________ ____________________________

                       (дата)     (подпись)           (Ф.И.О.)"