Приложение N 1

Приложение N 1
к решению
Хабаровской городской Думы
от 26 апреля 2022 г. N 850

Приложение N 1
к Положению
о помощнике депутата
Хабаровской городской Думы

АНКЕТА
кандидата на должность помощника депутата Хабаровской городской Думы

				Место для фотографии
1.	Фамилия
	Имя
	Отчество
	(при наличии)

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество (при наличии), то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Были ли вы судимы, когда и за что

9. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

10. Государственные награды, иные награды и знаки отличия __________

11. Домашний адрес  (адрес регистрации,  фактического  проживания),

номер телефона (либо иной вид связи) _______________________________

____________________________________________________________________

12. Паспорт или документ, его заменяющий ___________________________

                                         (серия, номер, кем и когда

                                                     выдан)

____________________________________________________________________

13. Дополнительные сведения  (участие  в  выборных представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) _______

____________________________________________________________________

"___" __________ 20__ г. _________ _________________________________

                         (подпись)       (инициалы, фамилия)