Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи с получением увечья (ранения, травмы, контузии) при выполнении задач на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики

Приложение 1
к Порядку...

                                                             (Форма)

                         В ЛОГКУ "Центр социальной защиты населения"

                         филиал в __________________________________

                         от заявителя ______________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                              (при наличии)

                         от представителя заявителя ________________

                                                     (фамилия, имя,

                         ___________________________________________

                      отчество заполняется представителем заявителя)

                        от имени заявителя _________________________

                                             (указать фамилию, имя,

                         ___________________________________________

                                     отчество заявителя)

                         дата рождения _____________________________

                         адрес регистрации: ________________________

                         ___________________________________________

                         ___________________________________________

                         документ, удостоверяющий личность:

                         серия _________________ N _________________

                         СНИЛС (при наличии) _______________________

                         номер телефона ____________________________

                              Заявление

        о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи 

с получением увечья (ранения, травмы, контузии) при выполнении задач 

            на территории Донецкой Народной Республики, 

                    Луганской Народной Республики

     Прошу  предоставить  единовременную  денежную  выплату  в    связи с

получением увечья (ранения, травмы, контузии) ___________________________

_________________________________________________________________________

                   (указать из перечисленного)

     при выполнении задач на  территории  Донецкой  Народной  Республики,

Луганской Народной Республики согласно направлению (командированию)

_________________________________________________________________________

                           (указать документ,

_________________________________________________________________________

     на основании которого осуществлялось направление (командирование)

     Прошу перечислить единовременную денежную выплату: _________________

_________________________________________________________________________

                 (реквизиты банка и номер лицевого счета)

     Решение о предоставлении (отказе  в  предоставлении)  единовременной

денежной выплаты прошу направить по почте/ по электронной почте:

_________________________________________________________________________

 (указать: по почте по адресу места регистрации или по электронной почте

_________________________________________________________________________

                     с указанием адреса электронной почты)

     При подаче заявления представлены следующие документы:

/--\

|  | Документ, удостоверяющий личность

\--/

/--\

|  | Документ, подтверждающий факт наступления увечья  (ранения,  травмы,

\--/ контузии)  при выполнении задач на  территории     Донецкой Народной

Республики,  Луганской  Народной  Республики,   выданный   уполномоченным

органом

/--\

|  | Документ, удостоверяющий личность ребенка, при рождении  ребенка  на

\--/ территории иностранного государства: __