Приложение. Ходатайство о разрешении принять почетное или специальное звание, награду или иной знак отличия иностранного государства, международной организации, политической партии, иного общественного объединения или другой организации

Приложение
к Положению "О порядке принятия
лицом, замещающим муниципальную
должность в городском округе Самара
и осуществляющим свои полномочия
на постоянной основе, почетных
и специальных званий, наград
и иных знаков отличия (за исключением
научных и спортивных) иностранных государств,
международных организаций, политических
партий, иных общественных объединений
и других организаций"

	в Думу городского округа Самара
	от
	(Ф.И.О., замещаемая должность)

Ходатайство
о разрешении принять почетное или специальное звание, награду или иной знак отличия иностранного государства, международной организации, политической партии, иного общественного объединения или другой организации

Прошу разрешить мне принять
		(наименование почетного или специального звания,
награды или иного знака отличия)
(за какие заслуги присвоено и кем, за какие заслуги награжден (а) и кем)
(дата и место вручения документов к почетному или
.
специальному званию, награды или иного знака отличия)
Документы к почетному или специальному званию, награда и документы к ней, знак отличия и документы к нему (нужное подчеркнуть)
(наименование почетного или специального звания, награды или иного знака отличия)
(наименование документов к почетному или специальному званию, награде или иному знаку отличия)
сданы в Думу городского округа Самара по акту приема-передачи N _____ от "__" ____________ 20__ г.
"__" _______ 20__ г.
	(подпись)			(расшифровка подписи)