Приложение N 2. Форма заявления о зачислении на программу дополнительного образования из реестра сертифицированных программ согласно Правил ПФДО

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Прием в муниципальные
образовательные организации
Ямало-Ненецкого автономного округа,
реализующие дополнительные
общеобразовательные программы"

                          Форма заявления

      о зачислении на программу дополнительного образования

     из реестра сертифицированных программ согласно Правил ПФДО

                                    Наименование организации

                                    от___________________________________

                       ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАЧИСЛЕНИИ

     Прошу  оказать  образовательную  услугу по реализации дополнительной

общеобразовательной    программы  "________________________",  начиная  с

модуля:  "_________" (далее - Программа) Обучающемуся, сведения о котором

указаны  ниже,  в  соответствии с договором-офертой N _____ (с _______ по

_______),  а  также  прочими  договорами-офертами,  предлагаемыми  мне  к

заключению,  предусматривающими  оказание услуг по реализации иных частей

Программы, выставляемыми Вами (при необходимости).

     Сведения о родителе (законном представителе):

Фамилия, имя и отчество родителя (законного представителя):
Телефон родителя (законного представителя):
Место жительства родителя (законного представителя):

     Сведения об Обучающемся:

Номер сертификата дополнительного образования:
Фамилия, имя и отчество обучающегося:
Дата рождения обучающегося:
Место жительства обучающегося:
Телефон обучающегося:

     Я  ознакомлен  с условиями договора-оферты N ______, представленного

в  сети  Интернет по адресу____________________________________________ и

полностью  и безоговорочно принимаю их. Я проинформирован, что подписание

настоящего   заявления  в  соответствии  с  условиями  договора-оферты  N

_______   ПФ  приравнивается  к  подписанию  указанного  договора-оферты.

Обязуюсь    самостоятельно  отслеживать  в  личном  кабинете  сертификата

"___________"   информационной  системы  "ПФДО"  предложения  (оферты)  к

заключению    договоров-оферт,    предусматривающих   оказание  услуг  по

реализации  иных  частей  Программы,  выставляемые  Вами, и знакомиться с

ними.

____________________/________________

     С  дополнительной общеобразовательной программой, уставом, лицензией

на   осуществление  образовательной  деятельности,  другими  документами,

регламентирующими    организацию    и    осуществление    образовательной

деятельности    ___________,    с  правами  и  обязанностями  обучающихся

ознакомлен.

____________________/________________

             ФОРМА СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Я, ________________________________________________________________,

проживающий по адресу ___________________________________________________

паспорт N _______________, выданный "__" _____________, являясь родителем

(законным представителем) проживающего по адресу:

в соответствии    с    требованием    статьи  9  Федерального  закона  от

27.07.2006 г.  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю свое согласие на

обработку персональных данных, а именно:

     - фамилия, имя, отчество;

     -  сведения о паспорте (серия, номер, дата и место получения); место

жительства;

     - номер телефона;

     - фамилия, имя, отчество ребёнка; дата рождения ребёнка;

     - место жительства ребенка; номер телефона ребёнка;

     -  сведения  о  записи на программы дополнительного образования и их

посещении.

     - поставщику образовательных услуг "                               "

     Предоставляю  право  осуществлять обработку с использованием средств

автоматизации  или без использования таких средств, включая сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,    использование,  предоставление  персональных  данных  иным

участникам  системы  персонифицированного  дополнительного  образования в

целях,  определенных  настоящим  согласием,  обезличивание, блокирование,

удаление,  уничтожение  персональных  данных. Данное Согласие действует с

момента  подписания  и  до  истечения  сроков,  установленных действующим

законодательством  Российской  Федерации,  а также может быть отозвано по

письменному заявлению.

"___"____________ 20__ г. _________________/____________________________/

                               Подпись               Расшифровка