Приложение N 1. Форма заявления о зачислении на программу дополнительного образования из реестра бюджетных программ согласно Положению о ПДО

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Прием в муниципальные
образовательные организации
Ямало-Ненецкого автономного округа,
реализующие дополнительные
общеобразовательные программы"

                           Форма заявления

        о зачислении на программу дополнительного образования

       из реестра бюджетных программ согласно Положению о ПДО

                                                  Наименование учреждения

                       ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАЧИСЛЕНИИ

     Прошу  оказать  образовательную  услугу по реализации дополнительной

общеобразовательной программы "________________________________________",

начиная с модуля: "___________________" (далее - Программа) Обучающемуся,

сведения о котором указаны ниже

     Сведения о родителе (законном представителе):

Фамилия, имя и отчество родителя (законного представителя):
Телефон родителя (законного представителя):
Место жительства родителя (законного представителя):

     Сведения об Обучающемся:

Номер сертификата дополнительного образования:
Фамилия, имя и отчество обучающегося:
Дата рождения обучающегося:
Место жительства обучающегося:
Телефон обучающегося:

     С  дополнительной общеобразовательной программой, уставом, лицензией

на   осуществление  образовательной  деятельности,  другими  документами,

регламентирующими    организацию    и    осуществление    образовательной

деятельности _______________________________________________, с правами и

обязанностями обучающихся ознакомлен.

________________________/________________