Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении Услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Запись на обучение по дополнительной
общеобразовательной программе",
утвержденному постановлением администрации
муниципального образования
"Ольский городской округ"
от 05.05.2022 N 339

Форма заявления о предоставлении Услуги

                     _______________________________________________

                                          (наименование Организации)

                     ______________________________________________,

                      Ф.И.О. (наименование) Заявителя (представителя

                                                          Заявителя)

                     ______________________________________________,

                                  почтовый адрес (при необходимости)

                     ______________________________________________,

                                                (контактный телефон)

                     ______________________________________________,

                                           (адрес электронной почты)

                     ______________________________________________,

                     _______________________________________________

                     (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                     _______________________________________________

                               (реквизиты документа, подтверждающего

                                 полномочия представителя Заявителя)

Заявление о предоставлении Услуги

Прошу предоставить Услугу "Запись на обучение по дополнительной образовательной программе" в целях обучения

____________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на _________________________________________________________________

(наименование дополнительной образовательной программы с указание ее

  вида (предпрофессиональная / общеразвивающая) - обязательное поле

С уставом Организации, лицензией на право ведения образовательной деятельности, дополнительными образовательными программами, правилами поведения, правилами отчисления, режимом работы Организации ознакомлен(а).

Я,

___________________________________________________________________,

даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку моих персональных данных, а также персональных данных моего ребенка при осуществлении административных процедур в рамках предоставления Услуги "Запись на обучение по дополнительной образовательной программе Запись на обучение по дополнительной образовательной программе". Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в Организацию.

К Заявлению прилагаю:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

   (указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем, в

соответствии с пунктом 10.1 настоящего Административного регламента)

__________________________________ ___________ _____________________

Заявитель (представитель Заявителя)  Подпись    Расшифровка подписи

Дата "___" __________ 20___г.