Приложение N 4. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

Приложение N 4
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги

          Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                 Главе ГО "Котлас" (если заявитель

                                 зарегистрирован на территории города

                                 Котласа)

                                 (или Главе Администрации

                                 Вычегодского административного округа

                                 администрации ГО "Котлас" (если

                                 заявитель зарегистрирован на территории

                                 п. Вычегодский, д. Свининская, д. Слуда)

                                 ________________________________________

                                               (ФИО Главы)

                                 от ____________________________________,

                                             (ФИО заявителя)

                                 зарегистрированного по адресу:

                                 _______________________________________,

                                 ул. ___________________________________,

                                 д. _________, кв. __________

                                 телефон: _______________________________

                                Заявление

                    о предоставлении жилого помещения

                      по договору социального найма

     1. Заявитель

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный):

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _______________________ дата выдачи: _______________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

(являюсь  собственником, членом  семьи собственника, являюсь нанимателем,

членом семьи нанимателя, проживаю на условиях поднайма - нужное указать)

     2. Представитель заявителя:

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер ___________________ дата выдачи: ___________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

     ____________________________________________________________________

                       /-\                                     /-\

     3. Проживаю один  \-/  Проживаю совместно с членами семьи \-/

                       /-\

     4. Состою в браке \-/

Супруг:

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер ____________________ дата выдачи: __________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

     5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

ФИО родителя ____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер _________________ дата выдачи: _____________________________

кем выдан _______________________________________________________________

                     /-\

     6. Имеются дети \-/

ФИО ребенка (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении _________________________________________

дата ____________________________________________________________________

место регистрации _______________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении _________________________________________

дата ____________________________________________________________________

место регистрации _______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер ___________________ дата выдачи: ___________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

     7. Имеются иные родственники, проживающие совместно

ФИО родственника (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении _________________________________________

дата ____________________________________________________________________

место регистрации _______________________________________________________

Степень родства

_________________________________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Степень родства

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ____________________ дата выдачи: __________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

     Я являюсь малоимущим, что подтверждается: __________________________

(номер и дата выдачи документа, подтверждающего статус малоимущего).

     Гражданско-правовых  сделок  с жилыми помещениями, а также действий,

повлекших  намеренное  ухудшение  жилищных  условий, повлекших уменьшение

общей  площади  занимаемого жилого помещения, в последние 5 лет я и члены

семьи не производили / производили (ненужное зачеркнуть).

     Я (члены семьи) ____________________________________________________

имею (имеем) право на  внеочередное  предоставление  жилого  помещения по

основаниям: ____________________________________________________________.

     Полноту  и  достоверность    представленных   в   запросе   сведений

подтверждаю.

     Даю    свое   согласие  на  получение,  обработку  и  передачу  моих

персональных  данных  согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

     Дата _______________

     Подпись заявителя ___________________ (расшифровка подписи)

     Подписи членов семьи ________________ (расшифровка подписи)