Приложение N 3. Акт профилактического визита

Приложение N 3
к приказу управления ветеринарии
Новосибирской области
от 11 мая 2022 г. N 287

                                           АКТ

                                профилактического визита

                       N __________ от "___" ____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица, проводившего профилактический

                                         визит)

в  соответствии  с  решением  N  __________  от  "___"  ____________     20__ г. в рамках

осуществления ___________________________________________________________________________

                                   вид контроля (надзора)

____________________________________________________________________________ в отношении:

(указать: "профилактический визит" или "обязательный профилактический визит")

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(сведения о контролируемом лице: ИНН, наименование, адрес, характеристика деятельности, в

                   отношении которого проведен профилактический визит)

Дата проведении профилактического визита "___" ____________ 20__ г.

Форма профилактического визита: __________________________________________________________

                             (профилактическая беседа по месту осуществления деятельности

              контролируемого лица, профилактическая беседа в форме видео-конференц-связи)

Место проведения: ________________________________________________________________________

        (указывается адрес места осуществления деятельности контролируемого лица,

                     по которому проводился профилактический визит)

     В рамках профилактического визита:

     1. Контролируемое лицо проинформировано:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(указать перечень информации, доведенной до сведения контролируемого лица предусмотренной

частью 1 статьи 52 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле

               (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации")

     2. Контролируемое лицо проконсультировано по вопросам:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

 (указать перечень вопросов, по которым проведено консультирование контролируемого лица)

     3.  Выявлено,  что  объекты  контроля  представляют  явную   непосредственную угрозу

причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям или такой вред (ущерб) причинен:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

                    (указать соответствующие факты в случае выявления)

_______________________________        __________________        _________________________

(должность должностного лица,           (место подписи)             (фамилия, инициалы)

подписавшего уведомление)                     М.П.