Приложение. Заявление о назначении выплаты единовременного пособия гражданам, получившим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера вред здоровью

Приложение
к Административному регламенту
о предоставлении государственной услуги
"Назначение выплаты единовременного
пособия гражданам, получившим
в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера
вред здоровью"

Форма

Руководителю областного

государственного казенного

учреждения "Центр социальной

поддержки населения района"

Заявление
о назначении выплаты единовременного пособия гражданам, получившим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера вред здоровью

Я _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения

___________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

___________________________________________________________________________

(адрес места жительства)

Прошу назначить мне выплату единовременного пособия гражданам, получившим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера вред здоровью

___________________________________________________________________________

(причина чрезвычайной ситуации)

___________________________________________________________________________

(дата чрезвычайной ситуации)

на моих несовершеннолетних детей:

1. ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, свидетельство о рождении

___________________________________________________________________________

(серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства)

2. ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, свидетельство о рождении

___________________________________________________________________________

(серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства)

___________________________________________________________________________

иных лиц, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь:

1. ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________________

Способ выплаты:

Через кредитную организацию:

наименование кредитной организации ________________________________________

Банковский идентификационный код кредитной организации

________________________________________

номер счета заявителя ________________________________________

Через почтовое отделение:

адрес заявителя ________________________________________

номер почтового отделения ________________________________________

Контактные данные заявителя:

Телефон: ___________________________________

Уведомление о принятом решении прошу выслать по адресу (электронному адресу)

___________________________________________________________________

(выбрать и указать способ доставки уведомления)

________________	___________________	_____________________________
(дата)	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи)

Расписка-уведомление

Заявление о назначении выплаты единовременного пособия гражданам, получившим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера вред здоровью с приложением документов

Регистрационный номер заявления	Принял специалист	______________________________
		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
	Дата приема заявления		Подпись специалиста