Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Томской области
от 29.04.2022 N 181а

Форма

В ОГКУ "Центр социальной поддержки

населения ___________________ района"

(Указать район)

___________________________________________

___________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

проживающего (ей) по адресу: ________________

___________________________________________

___________________________________________

(Контактный телефон)

Документ, удостоверяющий личность:

серия _________________ N _________________

дата выдачи ______________________________

выдан ______________________________________

Заявление
о предоставлении ежемесячной денежной выплаты по оплате проезда на транспорте общего пользования

Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату по оплате проезда на транспорте общего пользования.

Сообщаю, что получателем иных мер социальной поддержки в соответствии с федеральным законодательством и (или) законодательством Томской области являюсь/не являюсь (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(Указать основание для назначения, орган, назначивший меры социальной поддержки)

Перечень прилагаемых документов (представленное отметить):

N п/п	Наименование документов	Отметка о предоставлении
1.	Копия документа, удостоверяющего личность
2.	Справка о периоде предоставления ежемесячных денежных выплат в соответствии с федеральным законодательством и (или) региональным законодательством по месту жительства (пребывания) в другом регионе
3.	Справка о размере пенсии с учетом компенсационных выплат (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами), дополнительного ежемесячного материального обеспечения, надбавок и доплат, выданная органами, осуществляющими пенсионное обеспечение
4.	Копия свидетельства о рождении ребенка - предоставляется получателями пенсии по случаю потери кормильца на ребенка
5.	Копия постановления (распоряжения) уполномоченного органа об установлении опеки (попечительства) - предоставляется получателями пенсии на лиц, находящихся под опекой (попечительством)
6.	Копии документов, подтверждающих место жительства (пребывания) гражданина
7.	Документы, подтверждающие доходы заявителя и членов его семьи за последние три месяца, предшествующие месяцу обращения за назначением ежемесячной денежной выплаты

Прошу запросить справку о периоде предоставления ежемесячных денежных выплат в соответствии с федеральным законодательством и (или) региональным законодательством по месту жительства (пребывания) в другом регионе "Да" / "Нет" (нужное подчеркнуть):

_______________________________________________________________________

(Адрес места жительства (пребывания) в другом регионе)

Сообщаю, что совместно со мной по адресу регистрации зарегистрированы следующие граждане (заполняется гражданами, не получающими пенсию):

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность/ свидетельство о рождении	Серия, номер, дата выдачи	Степень родства

Уведомляю, что мне выплачивается пенсия через Государственное учреждение - Отделение Пенсионного фонда Российской Федерации по Томской области или иными органами, осуществляющими пенсионное обеспечение

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(Указать место получения пенсии и размер)

В случае принятия решения об отказе в назначении ежемесячной денежной выплаты прошу уведомить меня посредством

________________________________________________________________________

(Указать номер телефона, факс, адрес электронной почты, почтовый адрес)

При принятии решения о предоставлении ежемесячной денежной выплаты прошу производить ее через:

	оператора почтовой связи	___________________________________________ (Указать номер почтового отделения)
	кредитную организацию	____________________________________________ (Наименование кредитной организации)
	на счет N	_________________________________________________

" ___ " __________ 20 __ г.	_______________	_____________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

Мне разъяснено и понятно, что о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты, я обязан (а) не позднее 10 рабочих дней со дня наступления таких обстоятельств сообщить в уполномоченное учреждение. Не сообщение мною о фактах, влекущих прекращение ее предоставления, влечет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"___ " __________ 20 __ г.	_______________	_____________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления ____________________-

Дата приема заявления "___ " __________ 20 __ г.

Специалист, принявший заявление	___________________	____________________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

----------------------------------------------------линия отреза---------------------------------

Расписка-уведомление о приеме документов	__________________________________
	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

на _________ листах.

Регистрационный номер заявления: _________________________________

Дата приема заявления "___ " __________ 20 __ г.

Специалист, принявший заявление	__________________	_______________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)