Приложение. Заявление о предоставлении выплаты за добровольно сданные незаконно хранившиеся оружие, боеприпасы, взрывчатые вещества и взрывные устройства

Приложение
к Порядку предоставления выплат
гражданам за добровольную сдачу
незаконно хранившихся оружия,
боеприпасов, взрывчатых веществ
и взрывных устройств

Форма

В областное государственное казенное

учреждение "Томский областной

многофункциональный центр

по предоставлению государственных

и муниципальных услуг"

____________________________________

(Адрес учреждения)

____________________________________

(Фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) заявителя)

____________________________________

(Адрес места жительства заявителя)

Заявление

1. Прошу предоставить выплату за добровольно сданные незаконно хранившиеся оружие, боеприпасы, взрывчатые вещества и взрывные устройства.

2. Прошу уведомить меня о принятом решении (нужное выбрать):

	Направить по почте (по адресу) _______________________________________
	Направить на адрес электронной почты ________________________________

3. Выплату прошу предоставить:

3.1. через оператора почтовой связи по адресу ____________________________

3.2. на счет в кредитной организации

,

(Номер счета, открытого в кредитной организации)

открытый в _______________________________________________________________

(Наименование и реквизиты кредитной организации)

3.3. ________________________________________________________________

(Другой способ, предусмотренный законодательством, по выбору заявителя);

___________________________________________________________________________;

К заявлению прилагаю:

	количество листов	количество экземпляров
1. Копия протокола изъятия оружия, боеприпасов, взрывчатых веществ и взрывных устройств
2. Копия паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность заявителя
3. Согласие на обработку персональных данных

________________________	________________________________________
(Дата)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

Принял

______________________	________________________________________
(Дата приема заявления, регистрационный номер заявления)	(Подпись, расшифровка подписи специалиста)