Приложение

Приложение N 1
к Административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги "Предоставление земельных
участков гражданам, имеющим двух детей, и молодым
семьям для индивидуального жилищного строительства"

                                ФОРМА

           заявления о предоставлении земельного участка

                                            Начальнику управления

                                            градостроительства

                                            администрации Уссурийского

                                            городского округа

                                            От __________________________

                                            _____________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                            Зарегистрированный по адресу:

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            Телефон _____________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу (просим) предоставить на праве ____________________________________

                                            (аренда, собственность)

в   соответствии  с   Законом Приморского края от 27.09.2013 N 250-КЗ  "О

бесплатном  предоставлении   земельных   участков   для   индивидуального

жилищного строительства на территории Приморского края" (далее - Закон  N

250-КЗ) земельный участок на территории Уссурийского городского округа.

     <*> Уведомляю о том, что имею приемного  ребенка  (приемных  детей),

что подтверждаю договором о приемной семье от "_______________" N _____.

     (наименование образовательной организации указывается полностью)

     <**> Реквизиты свидетельства о заключении брака ____________________

________________________________________________________________________.

-----------------------------

     <*> - заполняется, в  случае  наличия  приемного  ребенка  (приемных

детей).

     <**> - заполняется, при подаче заявления  гражданами,   указанными в

абзаце третьем части 1 статьи 5 Закона N 250-КЗ и состоящими в браке

Состав семьи: ________ человек (а).

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Вид родства к заявителю	Место рождения детей	Дата рождения
1.
2.
3.
4.

Приложение:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

_____________                                         ___________________

  (подпись)                                                 (дата)