Приложение N 2. Заявление о постановке ребенка на учёт для направления в образовательную организацию, осуществляющую деятельность по образовательной программе дошкольного образования

Приложение N 2
к административному регламенту

ЗАЯВЛЕНИЕ
о постановке ребенка на учёт для направления в образовательную организацию, осуществляющую деятельность по образовательной программе дошкольного образования

Руководителю _________________________________ (наименование органа управления образованием) ______________________________________________ (Ф.И.О. полностью) Заявитель ____________________________________ (Ф.И.О. полностью) Тип документа, удостоверяющего личность заявителя _____________________________________________ Серия номер Кем выдан ____________________________________ ______________________________________________ Дата выдачи Код подразделения Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) _____________________________________________ Номер СНИЛС Дата рождения Место рождения ______________________________ ______________________________________________ Адрес регистрации _____________________________ ______________________________________________ Адрес проживания _____________________________ ______________________________________________ Контактный телефон (в федеральном формате) E-mail ________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Регистрационный N _______ от "______" _________ 20______г.

Прошу поставить на регистрационный учет в едином электронном реестре автоматизированной информационной системы "Государственные и муниципальные услуги в сфере образования Оренбургской области" для направления в образовательную организацию, осуществляющую деятельность по образовательной программе дошкольного образования (далее - ДОО), моего ребенка

____________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Дата рождения:

Документ, удостоверяющий личность ребенка: ___________________________

_____________________________ серия _________ номер __________________

Кем выдан: __________________________________________________________

Дата выдачи:

Адрес фактического проживания (места пребывания) ребенка:

____________________________________________________________________

Адрес места жительства ребенка:

____________________________________________________________________

Направленность дошкольной группы ____________________________________

(общеразвивающая, компенсирующая, комбинированная, оздоровительная)

Вид компенсирующей группы __________________________________________

Заключение психолого-медико-педагогической комиссии (для зачисления ребенка

с ОВЗ) ______________________________________________________________

Профиль оздоровительной группы ______________________________________

Наименование и реквизиты документа, устанавливающего инвалидность

_____________________________________________________________________

Режим пребывания ребенка в образовательной организации:

_____________________________________________________________________

(полный день, сокращенный день, круглосуточное или кратковременное пребывание)

Язык обучения ________________________________________________________

Родной язык из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русский язык как родной

_____________________________________________________________________

Наименование ДОО, планируемых к посещению

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________

Планируемая дата начала посещения ребенком ДОО _______________________

Наличие права на первоочередное (внеочередное) зачисление ребенка в ДОО

______________________________________________________________________

(указать категорию льготы)

Реквизиты документа, подтверждающего данное право _____________________

______________________________________________________________________

Фамилия (-и), имя (-ена), отчество (-а) братьев и (или) сестер, проживающих в одной семье с ребенком и имеющих общее с ним место жительства, обучающихся в ДОО, в которые подается заявление

_____________________________________________________________________

Обязуюсь своевременно (до 15 апреля года текущего комплектования ДОО) информировать о смене персональных данных (контактный телефон, место жительства, утрата или приобретение права на льготное зачисление и т.п.).

Дата _____________

____________________ (подпись заявителя)

______________________ (расшифровка подписи)

С целью формирования базы данных детей, посещающих и состоящих на регистрационном учете для направления в ДОО, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", даю свое согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего ребенка

____________________________________________________________________,

(ФИО ребенка, дата рождения)

которому являюсь ____________________________________________________

(отцом, матерью, опекуном, попечителем, законным представителем)

в документарной и электронной форме с возможностью осуществления сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, блокирования, уничтожения персональных данных автоматизированным и неавтоматизированным способом.

Настоящее согласие действительно до момента окончания у ребенка права на обучение по образовательной программе дошкольного образования.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме. В случае отзыва настоящего согласия до истечения срока его действия я предупрежден о возможных последствиях прекращения обработки своих персональных данных.

Дата _____________

____________________ (подпись заявителя)

______________________ (расшифровка подписи)

С административным регламентом предоставления муниципальной услуги "Постановка на учет, выдача направления для зачисления ребенка, в том числе в порядке перевода, в образовательную организацию, осуществляющую деятельность по образовательной программе дошкольного образования" ознакомлен(а)

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Название регламента следует читать как "Постановка на учет и направление детей в образовательные учреждения, реализующие программы дошкольного образования"

Дата _____________

____________________ (подпись заявителя)

______________________ (расшифровка подписи)

Прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности):

1. Уведомление или мотивированный отказ в постановке ребенка на учет для направления в образовательную организацию, осуществляющую деятельность по образовательной программе дошкольного образования:

на личном приеме:

в органе местного самоуправления, осуществляющем управление в сфере образования;

в организации, участвующей в предоставлении услуги;

в МФЦ;

через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА).

2. Направление для зачисления ребенка в образовательную организацию, осуществляющую деятельность по образовательной программе дошкольного образования, или мотивированный отказ в предоставлении муниципальной услуги в обозначенной в заявлении образовательной организации, осуществляющей деятельность по образовательной программе дошкольного образования, с предложением других ДОО или получения дошкольного образования в вариативных формах:

на личном приеме:

в органе местного самоуправления, осуществляющем управление в сфере образования;

в организации, участвующей в предоставлении услуги;

в МФЦ;

через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (только для заявителей - физических лиц, не зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

Дата _____________

____________________ (подпись заявителя)

______________________ (расшифровка подписи)