Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на ввод
в эксплуатацию объекта, строительство
которого осуществлялось на
основании выданного органом местного
самоуправления разрешения
на строительство"

Форма

Наименование органа местного самоуправления: _______________________________________________

Сведения о заявителе: _____________________________________________ (Ф.И.О. физического лица (в том числе физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя) полное наименование организации и организационно-правовой формы юридического лица) в лице: (для юридических лиц) _____________________________________________ (Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица) Документ, удостоверяющий личность: _____________________________________________ (вид документа, серия, номер) _____________________________________________ (кем, когда выдан) - для физических лиц _____________________________________________ Сведения о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя): ОГРН (ОГРНИП) ______________________________ ИНН ________________________________________ Контактная информация: тел. _________________________________________ эл. почта _____________________________________ адрес места нахождения (регистрации): ___________________________________________

Заявление
о выдаче дубликата разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

1. Прошу выдать дубликат разрешения на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию

______________________________________________________________________

(дата и номер разрешения на ввод объекта в эксплуатацию)

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации и недостоверных данных

2. Документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги, прилагаются.

Опись прилагаемых документов:

1) _______________________________________________________;

2) _______________________________________________________.

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде: (отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в органе местного самоуправления (МФЦ при наличии соглашения).

4. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

(отметьте только один вариант)

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

5. В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС

номер мобильного телефона в федеральном формате:

e-mail _________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/ _________________________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -

кем выдан - ________________________________________________________________

дата выдачи -

код подразделения -

дата рождения -

место рождения - ___________________________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи -

дата окончания срока действия -

6. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС

(отметьте только один вариант)

ДА

НЕТ

"___" _______________ 20___ год
ЗАЯВИТЕЛЬ:
______________________________ (наименование должности руководителя для юридического лица)	__________________ (личная подпись)	________________________ (фамилия и инициалы)

для юридического лица

"____" ___________ 20___ г.

М.П. (при наличии)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты "__" ____________ 20__ г.
Наименование должностного лица, принявшего документы	__________________ (подпись)	________________________ (инициалы, фамилия)