Приложение N 1. Заявление о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки отдельным категориям медицинских и педагогических работников

Приложение N 1
к Порядку предоставления дополнительных мер
социальной поддержки отдельным категориям
медицинских, педагогических работников

Начальнику УСЗН КГО

____________________________________

(Ф.И.О.)

____________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии) заявителя)

____________________________________

адрес места жительства (места пребывания)

____________________________________

контактный телефон

Заявление
о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки отдельным категориям медицинских и педагогических работников

1. В соответствии с Решением Совета народных депутатов Киселевского городского округа "Об установлении дополнительных мер социальной поддержки отдельным категориям медицинских и педагогических работников" прошу предоставить мне дополнительную меру социальной поддержки в виде (нужное отметить галочкой):

Отметка	Дополнительные меры социальной поддержки	Размер (руб.)
	Единовременной денежной выплаты отдельным категориям медицинских, педагогических работников при устройстве на работу
	Денежной компенсации отдельным категориям медицинских, педагогических работников на оплату коммерческого найма жилого помещения.

2. Выплату (компенсацию) прошу произвести на счет, открытый в _______________________________________ N________________________

(копия документа, содержащего реквизиты банковского счета, прилагается)

3. Для предоставления дополнительных мер социальной поддержки, мной предоставлены следующие документы:

Наименование документа	Количество листов

4. Согласен(а) / не согласен(а) на обработку предоставленных мною персональных данных:

___________________	__________________
(подпись)	(Ф.И.О)

Предупрежден(а) об ответственности за сокрытие данных, влияющих на право получения дополнительных мер социальной поддержки.

Против проверки представленных мной сведений представителями уполномоченного органа не возражаю.

"___" ________________ 202_г.

__________________________________

(подпись гражданина)

Заявление и документы гражданина принял

"___" _________________ 202_г.

___________________	__________________
(подпись)	(Ф.И.О)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

линия отреза

Расписка
о получении документов

Заявление о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки медицинских работников, работающим в государственных учреждениях Кемеровской области - Кузбасса расположенных на территории Киселевского городского округа, педагогическим работникам, работающим в муниципальных учреждениях расположенных на территории Киселевского городского округа и документы, представленные гражданином _______________________________ (Ф.И.О.)

"___" _________________ 202_ г.

принял

___________________	__________________
(подпись специалиста)	(Ф.И.О)