Приложение 3. Формы документов для разрешения производства земляных работ

Приложение 3
к Правилам благоустройства
Плесецкого муниципального округа
Архангельской области

                                Заявление

              о выдаче ордера на производство земляных работ

 Объект _________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Заказчик _______________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Подрядчик ______________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Я, _____________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      (Ф.И.О., должность лица, ответственного за производство работ)

 прошу выдать ордер на  производство  земляных  работ  в   соответствии с

 утвержденным проектом N ___________________________________, выполненным

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 на срок с ___________________ по ______________________________________.

      Прилагаемые документы:

      а) разрешение  на  производство  строительно-монтажных  работ  (при

 новом строительстве, реконструкции, расширении);

      б) рабочий проект;

      в)  протокол  согласования  с   организациями,   интересы   которых

 затрагиваются при производстве земляных работ;

      г) ППР - проект  производства  работ  (мероприятия  по  организации

 движения транспорта и пешеходов при закрытии улиц,  проездов,  проходов,

 места складирования материалов и др.);

      д) гарантийное обязательство;

      е) картографические материалы;

      ж) копия договора на восстановление благоустройства с организацией,

 имеющей лицензию на производство соответствующих работ;

      з) копию  договора  на  выполнение  исполнительной  топографической

 съемки (масштаба 1:500) с организацией, имеющей лицензию  на  проведение

 соответствующих работ.

      Работы  будут  вестись  в  соответствии  с   Правилами   Плесецкого

 муниципального округа. Исполнительная геодезическая  съемка  в  масштабе

 1:500 в одном экземпляре будет представлена в  контролирующий  орган  не

 позднее 10 дней после окончания работ.

 М.П.        _____________                    "___"_____________20___года

                подпись

                                 ПРОТОКОЛ

             согласования условий производства земляных работ

   от _________ 20 __ года к ордеру от ______________ 20 __ года N ___

 Наименование объекта ___________________________________________________

 Заказчик________________________________________________________________

 Подрядчик_______________________________________________________________

 Срок производства работ ________________________________________________

N п/п	Наименование организации	Ф.И.О.	Должность	Условия производства работ	Подпись, Дата и печать
1	Организации, эксплуатирующие инженерные коммуникации:
	- электросети
	- теплосети
	- сети водоснабжения, водоотведения
	- сети связи
2	ОГИБДД
3	Землепользователь
4	Владелец инженерных коммуникаций
5	Ремонтно-эксплуатационная служба

                        ГАРАНТИЙНОЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВО

              от_______________ к ордеру от _________________N __

      ___________________________________________________________________

                     (наименование организации-заказчика)

      ___________________________________________________________________

                     (наименование подрядной организации)

      Обязуемся  произвести  восстановление  разрушенного  в  ходе  работ

 благоустройства с надлежащим качеством работ и в следующие сроки:

Наименование работ	Объем работ, ед. изм.	Сроки выполнения	Организация, выполняющая работы	Отв. исполнитель, должность, Ф.И.О.	Подпись отв. исполнителя, дата
проезжая часть
тротуары
газоны
кустарники
малые формы
отмостка
иное (указать)

      На запрашиваемом участке сохраняются следующие зеленые насаждения:

N п/п	Породы деревьев, кустарников, вид газона	Возраст (лет)	Кол-во (шт.)	Ответственный за сохранность Ф.И.О., должность, подпись

 Просим  разрешить  занять  площадь  ________   квадратных     метров под

 складирование материалов в соответствии с ППР.

      Гарантируем, что ответственные исполнители ознакомлены с  Правилами

 благоустройства Плесецкого муниципального округа Архангельской области и

 обязуются их соблюдать.

 Руководитель организации-заказчика _____________________________________

                                              (Ф.И.О., подпись)

      М.П.

 Руководитель подрядной организации _____________________________________

                                              (Ф.И.О., подпись)

      М.П.

 Отметка о выполнении ___________________________________________________

                               ОРДЕР N ___

                      на производство земляных работ

 Выдан___________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                    (предприятие, его адрес, телефон)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

         (ответственный за производство работ, должность, Ф.И.О.)

 Разрешается производство работ _________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Место работ ____________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Разрешается занять территорию под раскопку  и  складирование  материалов

 площадью ________________________, в т.ч. газон ________________________

 асфальтовое покрытие____________________________________________________

 иное покрытие (указать)_________________________________________________

      Производство работ разрешено при условии восстановления нарушенного

 в  ходе  работ  благоустройства,   соблюдения   Правил   благоустройства

 Плесецкого муниципального округа и сроков, указанных в ордере.

 Я,______________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 с Правилами благоустройства Плесецкого муниципального округа ознакомлен,

 обязуюсь их соблюдать. Об ответственности за  нарушение  этих   Правил и

 действующего законодательства предупрежден.

 _______________

    (подпись)

      Основания для выдачи ордера  (документы  по  пункту  3.2.5  Правил,

 являющиеся приложением к ордеру):

      1. Заявление от "___" ___________ 20 __ года.

      2. Протокол согласования условий  производства  земляных   работ от

 "___" _________ 20 __ года.

      3. Ордер действителен с "___"  ___________  20  __  года  по  "___"

 ___________ 20 __ года.

      Срок восстановления благоустройства с "___" ___________ 20 __  года

 по "___" _________ 20 __ года.

 Руководитель контролирующего органа ____________________________________

      М.П.

 Ордер выдал ____________________________________________________________

 Ордер продлен с "___" ________ 20 __ года по "___" _________ 20 __ года.

 Руководитель контролирующего органа ____________________________________

      М.П.

                                   АКТ

            сдачи-приемки обратной засыпки траншеи, котлована

              после производства строительно-монтажных работ

       (является приложением к ордеру от _________ 20 __ года N __)

                       от "___" _______ 20 __ года

 1. Место работ _________________________________________________________

 2. Производитель работ _________________________________________________

 3. Заказчик ____________________________________________________________

 4.   Произведена   обратная   засыпка   вскрытых   участков   материалом

 _______________ с послойной трамбовкой (без трамбовки).

 5.  Обратная  засыпка  траншеи,  котлована  соответствует    проекту, не

 соответствует стандартам, СНиП _________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                        (предложения и замечания)

 6.  На  основании   вышеизложенного   разрешается   /   не   разрешается

 производство    работ    по    восстановлению       нарушенных элементов

 благоустройства.

 7. Срок восстановления нарушенных элементов благоустройства "___"_______

 20 __ года.

 Представитель контролирующего органа____________________________________

 ________________________________________________________________________

                        (должность Ф.И.О. подпись)

 Представитель заказчика ________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                 (организация, должность Ф.И.О. подпись)

 Производитель работ ____________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                 (организация, должность Ф.И.О. подпись)

                                                "УТВЕРЖДАЮ"

                                         __________________________

                                        "___"___________ 20 __ года

                                   АКТ

                о приемке восстановленного благоустройства

                    после производства земляных работ

       (является приложением к ордеру от _________ 20 __ года N __)

                         от "__"_________20_ года

 1. Место работ _________________________________________________________

 2. Производитель работ _________________________________________________

 3. Заказчик ____________________________________________________________

 4. Предъявлены к приемке  восстановленные  элементы   благоустройства, в

 объеме _________________________________________________________________

 5. Проектно-сметная документация (мероприятия):

 Выполнена (ы) __________________________________________________________

 Утверждена (ы) _________________________________________________________

 6. Ремонтные работы осуществлены в сроки:

 начало работ _______________ окончание работ ___________________________

 7.  Работы  по  восстановлению  благоустройства       соответствуют / не

 соответствуют  проекту,  стандартам,  строительным  нормам  и   правилам

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                            (указать дефекты)

 8. Срок устранения дефектов "___" ________________ 20 ____ года.

 Представитель контролирующего органа ___________________________________

 ________________________________________________________________________

                        (должность Ф.И.О. подпись)

 Представитель заказчика ________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                 (организация, должность Ф.И.О. подпись)

 Производитель работ ____________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                 (организация, должность Ф.И.О. подпись)