Приложение

Приложение
к распоряжению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 23.03.2022 N 297

                          В _______________________________________________

                          _________________________________________________

                          _________________________________________________

                          от ______________________________________________

                          _________________________________________________

                             (Ф.И.О.)    (фамилия заявителя, которая была

                                                    при рождении)

                          документ,   удостоверяющий   личность   заявителя

                          (законного представителя) _______________________

                          серия ___________ N ___________________ документа

                          выдан ___________________________________________

                          _________________________________________________

                                         (кем и когда выдан)

                          Гражданство _____________________________________

                          СНИЛС ___________________________________________

                          Дата и место рождения: __________________________

                          _________________________________________________

                          адрес места жительства: _________________________

                          _________________________________________________

                          адрес места пребывания (фактического проживания):

                          _________________________________________________

                          телефон (адрес электронной почты)

                          _________________________________________________

                          действующий в интересах _________________________

                                             (Ф.И.О., дата, место рождения)

                          документ,  подтверждающий  полномочия   законного

                          представителя ___________________________________

                          _________________________________________________

                          серия _________ N _____________________ документа

                          выдан ___________________________________________

                          _________________________________________________

                                         (кем и когда выдан)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

               О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (УСЛУГ)

               N _______________ от "__" ___________ 20__ года

    Прошу предоставить мне следующую государственную услугу (услуги):

N п/п	Код услуги	Вид государственной услуги (услуг)
1.		Наименование государственной услуги (услуг): ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Льготная категория ___________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ________ <*> а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги: _________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших ______________________________________________________________ указанные документы, дата их выдачи) ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

    _____________________           ______________________________

      подпись заявителя                Ф.И.О заявителя полностью

		<**> б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): ________________________ ______________________________________________________________ <**> в) Сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): ____________________________________ ______________________________________________________________ <***> г) Сведения о трудовой деятельности заявителя: _________ (наименование и адрес организации, ______________________________________________________________ в которой гражданин осуществляет трудовую деятельность, должность) <****> д) Сведения об образовательной организации: ___________ ______________________________________________________________ (наименование и адрес образовательной организации, в которой обучается ребенок в возрасте до 18 лет и (или) в возрасте от 18 до 23 лет и (или) объявленный в установленном порядке полностью дееспособным (эмансипированным) <****> е) Субъект Российской Федерации, в котором несовершеннолетний ребенок объявлен решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) (в случае наличия несовершеннолетнего ребенка, объявленного решением органа и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) ___________________________________________ ______________________________________________________________ <*****> ж) Сведения о медицинских организациях _______________ (наименование и адрес медицинской ______________________________________________________________ организации, в которой оказывалась помощь)
2.		Наименование государственной услуги (услуг): ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Льготная категория ___________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ________ <*> а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги: _________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших ______________________________________________________________ указанные документы, дата их выдачи) <**> б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): ________________________ ______________________________________________________________ <**> в) Сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): ____________________________________ ______________________________________________________________ <***> г) Сведения о трудовой деятельности гражданина: ________ (наименование и адрес организации, ______________________________________________________________ в которой гражданин осуществляет трудовую деятельность, должность) ______________________________________________________________ <****> д) Сведения об образовательной организации: ___________ ______________________________________________________________ (наименование и адрес образовательной организации, в которой обучается ребенок в возрасте до 18 лет и (или) в возрасте от 18 до 23 лет и (или) объявленный в установленном порядке полностью дееспособным (эмансипированным) <****> е) Субъект Российской Федерации, в котором несовершеннолетний ребенок объявлен решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) (в случае наличия несовершеннолетнего ребенка, объявленного решением органа и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) ___________________________________________ ______________________________________________________________ <*****> ж) Сведения о медицинских организациях _______________ (наименование и адрес медицинской ______________________________________________________________ организации, в которой оказывалась помощь)

    _____________________           ______________________________

      подпись заявителя                Ф.И.О заявителя полностью

3.

Наименование государственной услуги (услуг): ______________________________________________________________ Льготная категория ___________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ________ <*> а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги: _________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших ______________________________________________________________ указанные документы, дата их выдачи) <**> б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): ________________________ ______________________________________________________________ <**> в) Сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): ____________________________________ ______________________________________________________________ <***> г) Сведения о трудовой деятельности гражданина: ________ (наименование и адрес организации, ______________________________________________________________ в которой гражданин осуществляет трудовую деятельность, должность) ______________________________________________________________ <****> д) Сведения об образовательной организации: ___________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ (наименование и адрес образовательной организации, в которой обучается ребенок в возрасте до 18 лет и (или) в возрасте от 18 до 23 лет и (или) объявленный в установленном порядке полностью дееспособным (эмансипированным) <****> е) Субъект Российской Федерации, в котором несовершеннолетний ребенок объявлен решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) (в случае наличия несовершеннолетнего ребенка, объявленного решением органа и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) ___________________________________________ ______________________________________________________________ <*****> ж) Сведения о медицинских организациях _______________ (наименование и адрес медицинской ______________________________________________________________ организации, в которой оказывалась помощь)

    --------------------------------

    <*> Данный раздел рекомендуется к заполнению в случае подачи документов

на  получение  государственной  услуги согласно Закону Астраханской области

от 18.12.2008 N 79/2008-ОЗ "О порядке и условиях предоставления компенсации

расходов   на   оплату  жилых  помещений  и  коммунальных  услуг  отдельным

категориям  граждан"),  статьям  18,  19,  20,  21,  22,  23, 24, 34 Закона

Астраханской   области   от  22.12.2016  N  85/2016-ОЗ  "О мерах социальной

поддержки  и  социальной помощи отдельным категориям граждан в Астраханской

области"

    <**> Данный  раздел  заполняется  только  в  случае  подачи  документов

на   получение   государственной   услуги   согласно   Федеральному  закону

от 28.12.2017 N 418-ФЗ "О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей"

    <***> Данный  раздел  заполняется  только в случае подачи документов на

получение  государственной  услуги  согласно   части  2.1  статьи 29 Закона

Астраханской  области от  22.12.2016  N  85/2016-ОЗ  "О  мерах   социальной

поддержки и социальной помощи  отдельным категориям  граждан в Астраханской

области"

    <****> Данный раздел заполняется только в  случае подачи документов  на

получение государственной услуги согласно статьям 8, 11, 14, пункту 1 части

1  статьи  15,  статьям  18, 29, 22, части 2 статьи 29, статьи 31, пункту 6

части  1  статьи  33,  статьям  37,  38, 39, 41 Закона Астраханской области

от  22.12.2016  N  85/2016-ОЗ  "О  мерах  социальной поддержки и социальной

помощи  отдельным категориям граждан в Астраханской области"

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Следует читать как "статьям 18, 19, 22"

    <*****> Данный  раздел  заполняется  только  в  случае,  если  порядком

(административным   регламентом)   предоставления   государственной  услуги

предусмотрен   межведомственный   запрос   о   предоставлении   документов,

выдаваемых организациями, входящими в  государственную,  муниципальную  или

частную систему здравоохранения

  __________________________     ________________________________________

      подпись заявителя                 Ф.И.О. заявителя полностью

    Для  назначения  государственной  услуги (услуг) предоставляю следующие

сведения о составе семьи: <*>

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Место рождения	Гражданство	Сведения о доходах члена семьи

    --------------------------------

    <*>  Данный  раздел заполняется только в случае, если это предусмотрено

постановлением о предоставлении государственной услуги (услуг).

    Лицевые  счета, открытые в ресурсоснабжающих и жилищных организациях, а

также в расчетных центрах: <*>

N п/п	Наименование ресурсоснабжающей, жилищной организации, расчетного центра	N лицевого счета

    --------------------------------

    <*> Данный   раздел   рекомендуется   к  заполнению   для   организации

информационного  обмена  с  ресурсоснабжающими,  жилищными организациями, а

также  расчетными  центрами,  в  целях  получения  информации об отсутствии

(наличии)   задолженности   для  предоставления  субсидии  или  компенсации

расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг.

    На   получение   органом   (учреждением)  в  рамках   межведомственного

информационного  взаимодействия   документов,   выдаваемых   организациями,

входящими   в   государственную,    муниципальную   или   частную   систему

здравоохранения  и   (или)  сведений  из   них  из  уполномоченных  органов

государственной власти и иных организаций, в распоряжении которых находятся

необходимые документы и информация, __________________________________. <*>

                               (согласен /не согласен - нужное указать,

                           подпись заявителя, фамилия и инициалы заявителя)

    --------------------------------

    <*> Данный   раздел   заполняется   только   в  случае, если   порядком

(административным   регламентом)  предоставления   государственной   услуги

предусмотрен   межведомственный   запрос   о   предоставлении   документов,

выдаваемых организациями, входящими  в  государственную,  муниципальную или

частную систему здравоохранения

    Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:

    /---\

    |   | почтовое отделение ______________________________________________

    \---/                            (номер почтового отделения)

    /---\

    |   | кредитную организацию ___________________________________________

    \---/                         (реквизиты счета заявителя, открытого

                                    в российской кредитной организации)

    Мною  подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении и

документах,  прилагаемых  к  заявлению.  Предупрежден об ответственности за

предоставление  ложной  информации и недостоверных (поддельных) документов.

Уведомлен    о   допустимости   обработки   персональных   данных   органом

(учреждением), предоставляющим государственную услугу (услуги), необходимых

для предоставления государственной услуги (услуг), в соответствии с п. 4 ч.

1  ст. 6 Федерального закона 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а

также  об  обеспечении  этим органом (учреждением) принятия необходимых мер

(правовые,  организационные и технические) для защиты персональных данных в

процессе обработки.

    В  случае  возникновения  обстоятельств,  влияющих  на  право получения

государственной   услуги   (услуг),   обязуюсь   в   срок,  предусмотренный

законодательством  Российской  Федерации и Астраханской области, сообщить о

них.

    О  принятом   решении   прошу   меня   проинформировать  путем   выдачи

уведомления:

            /---\                     /---\                           /---\

    на руки |   |  направить по почте |   |  направить по электронной |   |

            \---/                     \---/  почте                    \---/

    _____________________                    ____________________________

      подпись заявителя                      Ф.И.О. заявителя полностью

    Для  назначения  государственной  услуги (услуг) предоставляю следующие

документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов

    ____________________    _______________________________________________

     подпись заявителя                  Ф.И.О. заявителя полностью

    Заявление и документы принял ____________________ _____________________

                                      (должность,        (дата принятия

                                  Ф.И.О. специалиста)       документов)

                            Расписка-уведомление

    о принятии заявления и документов _____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                         наличии) заявителя полностью)

    Для  назначения   государственной  услуги  (услуг)  приняты   следующие

документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
...

    Заявление принято и зарегистрировано под N _______ от _________________

специалистом

    _____________________ _________________________________________________

    (подпись специалиста)           (Ф.И.О. специалиста полностью)