Приложение N 2. Акт контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом

Приложение N 2
к приказу Государственной жилищной
инспекции Омской области
от 5 мая 2022 г. N 5

            ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

                   (Госжилинспекция Омской области)

    644007, г. Омск, ул. Булатова, д. 68, тел./факс (3812) 69-37-28

                                 АКТ

        контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия

              с контролируемым лицом при осуществлении

                   Госжилинспекцией Омской области

  _____________________________________________________________________

                         вид контроля (надзора)

                    от "__"_____________N ________

     1.    Контрольное   (надзорное)  мероприятие  без  взаимодействия  с

контролируемым лицом проведено в соответствии с заданием:

_________________________________________________________________________

                  дата выдачи задания и номер задания

     2.    Контрольное   (надзорное)  мероприятие  без  взаимодействия  с

контролируемым лицом проведено:

_________________________________________________________________________

   должность, фамилия, инициалы должностного лица или должностных лиц,

   проводивших контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия

                          с контролируемым лицом

     3.    Контрольное   (надзорное)  мероприятие  без  взаимодействия  с

контролируемым лицом проведено в отношении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

наименование контролируемого лица, адрес регистрации по месту жительства

  (пребывания) гражданина, индивидуального предпринимателя или адрес

  юридического лица в пределах места нахождения юридического лица, ИНН

     и (или) ОГРН индивидуального предпринимателя, ИНН и (или) ОГРН

             юридического лица, адрес проведения мероприятия

     4.    Контрольное   (надзорное)  мероприятие  без  взаимодействия  с

контролируемым лицом проведено:

_________________________________________________________________________

дата или период времени проведения контрольного (надзорного) мероприятия

               без взаимодействия с контролируемым лицом

     5.  Перечень  обязательных  требований,  оценка  соблюдения  которых

проведена    в    ходе    контрольного    (надзорного)   мероприятия  без

взаимодействия с контролируемым лицом:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  реквизиты нормативных правовых актов и их структурных единиц, которыми

                 установлены данные обязательные требования

     6.    По   результатам  контрольного  (надзорного)  мероприятия  без

взаимодействия с контролируемым лицом установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    сведения о результатах мероприятий по контролю без взаимодействия

 с контролируемым лицом, в том числе информация о выявленных нарушениях

      либо признаках нарушений обязательных требований (при наличии)

     7. К настоящему акту прилагаются:

     1)__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2)__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3)__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     документы, иные материалы, подтверждающие выявленные нарушения

              либо признаки нарушений обязательных требований

____________________________________ ___________ ________________________

(должность сотрудника, проводившего   (подпись)    (фамилия и инициалы)

        контрольное мероприятие)