Приложение 2. Заявление о приеме ребенка в образовательную организацию

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в образовательные
организации, реализующие основную
образовательную программу дошкольного
образования (детские сады)"

____________________________ (должность руководителя,	Руководителю ___________________________________ (наименование образовательной организации)
____________________________	от ______________________________________________
наименование образовательной организации)	(фамилия, имя, отчество полностью (последнее - при наличии))
_________/__________________ (подпись/фамилия, инициалы) "_____" __________ 20__г.	документ, удостоверяющий личность заявителя ________________________________________________ серия _________ N _______________________________ выдан __________________________________________ (когда и кем)
	________________________________________________
Заявление N _____________ от "____" __________ 20____г.	документ, подтверждающий полномочия заявителя как законного представителя ребенка: ________________________________________________
	(для законных представителей детей, не являющихся родителями) контактный телефон: _____________________________
	e-mail: __________________________________________

Заявление
о приеме ребенка в образовательную организацию

Прошу принять (зачислить) на обучение по образовательной программе дошкольного образования в

_________________________________________________________________________

                    (наименование образовательной организации)

в группу ______________________ направленности с "____" _____________20____г.

  (указать направленность группы)          (желаемая дата приема на обучение)

моего ребенка ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью, дата рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

               (серия, номер и дата выдачи свидетельства о рождении)

_________________________________________________________________________

(адрес места жительства/места пребывания/места фактического проживания ребенка в городе Сургуте)

Язык образования, родной язык из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русский язык как родной язык: ____________________________________________________

                                                 (указать нужное)

Режим пребывания ребенка в группе: _______________________________________

                                                          (указать нужное)

Информирую Вас о/об _________________________ потребности в обучении

                              (наличии/отсутствии)

ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии).

Я согласен(-на) на обработку Оператором (_________________________________)

                                         (наименование образовательной организации)

своих и своего ребенка персональных данных, а именно:

- паспортных данных родителя (-ей) (законного (-ых) представителя (-ей));

- данных свидетельства о рождении ребенка;

- данных свидетельства о регистрации по месту жительства ребенка;

- данные для оформления льгот;

- данные для компенсации части родительской платы за содержание детей (присмотр и уход).

Оператор осуществляет обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, передача, удаление, при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством) персональных данных Субъекта исключительно в целях ведения реестра детей, подлежащих обучению по образовательным программам дошкольного образования и нуждающихся в услугах дошкольного образования, распределения мест в муниципальные образовательные организации города, реализующие основную образовательную программу дошкольного образования, передачи данных для компенсации части родительской платы за содержание детей (присмотр и уход), ведения реестра получателей данной компенсации.

Настоящее согласие действует до окончания срока хранения персональных данных. Настоящее согласие может быть отозвано родителем (законным представителем) в любой момент по соглашению сторон. в случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

В случае отзыва родителем (законным представителем) персональных данных согласия на обработку его персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку или обеспечить прекращение такой обработки (если обработка персональных данных осуществляется другим лицом, действующим по поручению оператора) и в случае, если сохранение персональных данных более не требуется для целей обработки персональных данных, уничтожить персональные данные в срок, не превышающий тридцати дней с даты поступления указанного отзыва.

Родитель (законный представитель) по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с пунктом 4 статьи 14 Федерального закона от 27.06.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных").

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Подтверждаю, что Оператором даны разъяснения, что предоставление персональных данных является обязательным, так как отказ в предоставлении персональных данных является основанием выдачи родителю (законному представителю) ребенка уведомления об отказе в приеме и регистрации документов.

Подтверждаю, что ознакомлен(а), в том числе через официальный сайт образовательной организации, с уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников, с муниципальным правовым актом о закреплении образовательных организаций за конкретными территориями города Сургута

"____" _____20_____г.______________/_______________________________

          (дата)                 (подпись/фамилия и инициалы заявителя)

"____" _____20_____г.______________/________________________________

          (дата)       (подпись/фамилия и инициалы второго родителя (законного представителя) ребенка

                                                  (при наличии)