Приложение N 2. Уведомление о проведении земляных работ

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на проведение
земляных работ"

	Руководителю уполномоченного органа местного самоуправления
	наименование руководителя и уполномоченного органа
	наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы,
	места нахождения, ИНН - для юридических лиц,
	Ф.И.О., адрес регистрации (места жительства),
	реквизиты документа, удостоверяющего личность, - для физических лиц
	Ф.И.О., реквизиты документа, подтверждающего
	полномочия, - для представителей заявителя,
	почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона

Уведомление
о проведении земляных работ

Настоящим уведомляю о необходимости проведения земляных работ на земельном участке по адресу:

(наименование населенного пункта, улицы, номер участка, указывается в том числе кадастровый номер земельного участка, если он имеется)

Необходимость проведения земляных работ обусловлена аварией

(указывается фактически произошедшее повреждение (уничтожение) имущества в результате произошедшей аварии)

Представляю график планируемого проведения земляных работ:

N	Мероприятие	Начальные и конечные даты и время проведения соответствующего мероприятия

обязуюсь восстановить указанный в настоящем уведомлении земельный участок в первоначальном виде после завершения земляных работ до

(указывается дата завершения исполнения соответствующей обязанности)

Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных. <1>

(подпись)		(фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего лица,
		наименование должности подписавшего лица либо
М.П. (для юридических лиц, при наличии)
		указание на то, что подписавшее лицо
		является представителем по доверенности)

<1> Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.