Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на проведение земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на проведение
земляных работ"

	Главе городского округа Жигулевск Сухих И.Г.
	от
	для юр. лиц: наименование, место нахождения, эл. почта,
	ОГРН, ИНН,
	Ф.И.О. доверенного лица, N доверенности, тел., эл. почта
	для физических лиц: фамилия, имя и (при наличии) отчество,
	дата и место рождения, адрес места жительства (регистрации),
	реквизиты документа, удостоверяющего личность
	(наименование, серия и номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ),
	номер телефона, факс,
	почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи

Заявление
о предоставлении разрешения на проведение земляных работ

Прошу предоставить разрешение на проведение земляных работ на следующем земельном участке/на земле, государственная собственность на которую не разграничена (указывается нужное).
Кадастровый номер земельного участка:
					(если имеется)
Местоположение земельного участка (участка земли, государственная собственность на которую не разграничена): ____________________________
адрес земельного участка:
(адрес земельного участка указывается в соответствии со сведениями Единого государственного реестра недвижимости, если земельный участок поставлен на кадастровый учет: в отношении участка земли, государственная собственность на которую не разграничена, указываются координаты характерных точек границ территории)
Площадь земельного участка (земли)						кв. м
(указывается площадь земельного участка (земли); площадь земельного участка указывается в соответствии со сведениями Единого государственного реестра недвижимости, если земельный участок поставлен на кадастровый учет)
Приложения согласно пункту 2.6.1 настоящего Административного регламента.
Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных.
(подпись)		(фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего лица,
(для юридических лиц)
наименование должности подписавшего лица либо указание на то, что подписавшее лицо является представителем по доверенности)