Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                    В ___________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                                    _____________________________________

                                              муниципального образования)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

от ______________________________________________________________________

   (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник помещения в

                 многоквартирном доме, либо собственники

_________________________________________________________________________

помещения в многоквартирном доме, находящегося в общей собственности двух

                   и более лиц, в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                        представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание. Для физических лиц указываются:  фамилия, имя, отчество,

                 реквизиты документа, удостоверяющего   личность  (серия,

                 номер,  кем и когда выдан,   код  подразделения),  место

                 жительства, номер   телефона,   адрес  электронной;  для

                 представителя физического лица   указываются:   фамилия,

                 имя, отчество представителя,   реквизиты   доверенности,

                 которая прилагается к заявлению.

                 Для   юридических    лиц   указываются:    наименование,

                 организационно-правовая форма, адрес места   нахождения,

                 номер     телефона,   фамилия,   имя,   отчество   лица,

                 уполномоченного представлять интересы юридического лица,

                 с указанием реквизитов документа,   удостоверяющего  эти

                 правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения помещения в многоквартирном доме: _________________

_________________________________________________________________________

      (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

  муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                  квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник (и) помещения в многоквартирном доме: __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное

                            указать)

помещения в многоквартирном доме, занимаемого на основании ______________

_________________________________________________________________________

                (права собственности, договора найма,

________________________________________________________________________,

                     договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)   переустройства и

(или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__"________ 20__ г.

по "__"________ 20__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с __"________ 20__ г.

по "__"________ 20__ г.

часов в дни ________________________.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя помещения

в многоквартирном доме по договору

социального найма от "___" _________________ ________ г. N _______

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

___________________________

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

В случае поступления уведомления об отсутствии сведений, запрошенных в рамках межведомственного взаимодействия, прошу уведомить о получении указанного ответа и предложить предоставить соответствующий документ следующим способом (отметить знаком "V"):
	по телефону __________________________________________________________
	посредством почтового отправления по следующему адресу: ___________________
	посредством информирования на следующий адрес электронной почты: _________
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
Почтой на адрес: ______________________		При личном обращении
		В МФЦ

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                         переустраиваемое и (или)

____________________________________________________ на _________ листах;

   перепланируемое помещение в многоквартирном доме

(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки помещения в многоквартирном доме на _________ листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

помещения в многоквартирном доме на ___________ листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

помещения  в  многоквартирном  доме (представляется в случаях, если такое

помещение  в  многоквартирном  доме  или  дом,  в  котором оно находится,

является памятником архитектуры, истории или культуры) на______ листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи  нанимателя  на  переустройство  и (или) перепланировку помещения в

многоквартирном доме, на ________ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов, и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление *:

"___" ____________ ___ г. ___________________ ___________________________

                          (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

"___" ____________ ___ г. ___________________ ___________________________

                          (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

"___" ____________ ___ г. ___________________ ___________________________

                          (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

     *  При  пользовании  помещением  в многоквартирном доме на основании

договора    социального    найма   заявление  подписывается  нанимателем,

указанным  в  договоре  в  качестве стороны, при пользовании помещением в

многоквартирном  доме  на  основании  договора  аренды - арендатором, при

пользовании  помещением  в  многоквартирном доме на праве собственности -

собственником (собственниками).

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме "___" ____________ ___ г.

     Входящий номер регистрации заявления _______________________________

     Выдана расписка в получении документов "___" __________ ___ г.

                                            N _________________

     Расписку получил                       "___" __________ ___ г.

                                           ______________________________

                                                (подпись заявителя)

_______________________

(должность,

_______________________________________________               ___________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)                (подпись)