Приложение N 3. Заявление о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

Приложение N 3
к Административному регламенту

     В __________________________________________________________________

                                  Заявление

    о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства и (или)

                 перепланировки помещения в многоквартирном доме

от_______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, собственник помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

                                   если

_________________________________________________________________________

  ни один из собственников либо иных лиц не  уполномочен в установленном

                          порядке представлять их

_________________________________________________________________________

                                интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место нахождения помещения: ________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

                           образование,

_________________________________________________________________________

  поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд,

                                      этаж)

     Собственник (и), наниматель (и) помещения:__________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу принять работы   по   переустройству и   (или)  перепланировке

помещения, выполненные в соответствии с проектом, разработанным _________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

и на основании решения __________________________________________________

от ___________________________ N _______________ (путем выезда приемочной

комиссии непосредственно  в   помещение   для   осмотра   и  установления

соответствия выполненных ремонтно-строительных работ выданному решению  о

согласовании переустройства    и   (или)   перепланировки   помещения   в

многоквартирном доме), а также выдать документ, подтверждающий завершение

переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

     Работы, предусмотренные проектом, выполнены:

_________________________________________________________________________

                         (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                            исполнителя работ)

Работы, предусмотренные проектом, выполнены в сроки:

Начало работ ____________________ Окончание работ _______________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
Почтой на адрес: ____________________________ В форме электронного документа, подписанного электронной подписью	При личном обращении в МФЦ

     О дате и времени выезда приемочной комиссии для  приемки работ прошу

проинформировать

по адресу электронной почты _____________________________________________

по телефону _____________________________________________________________

СМС сообщением на телефонный номер ______________________________________

     Подписи лиц, подавших заявление:

"__" __________ 20__ г. ___________________ _____________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. ___________________ _____________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. ___________________ _____________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. ___________________ _____________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме "___" ____________ ___ г.

     Входящий номер регистрации заявления _______________________________

     Выдана расписка в получении документов "___" __________ ___ г.

                                            N _________________

     Расписку получил                       "___" __________ ___ г.

                                           ______________________________

                                                (подпись заявителя)

_______________________

(должность,

_______________________________________________               ___________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)                (подпись)