Приложение N 1. Заявление о назначении единовременной выплаты в связи с рождением (усыновлением) пятого ребенка и последующих детей

Приложение N 1

к Порядку

предоставления единовременной выплаты

в связи с рождением (усыновлением)

пятого ребенка и последующих детей

                                 В   министерство    социальной    защиты

                                 населения и труда Белгородской области

                                 от _____________________________________

                                 Паспорт: серия и номер _________________

                                 Кем выдан: _____________________________

                                 Дата выдачи: ___________________________

                                 Зарегистрирован: _______________________

                                 Телефон: _______________________________

                                 СНИЛС: _________________________________

                                 Дата рождения: _________________________

                                 Ф.И.О. представителя: __________________

                                 Паспорт: серия и номер _________________

                                 Место рождения: ________________________

                                 Сведения  о  документе,   подтверждающем

                                 полномочия представителя: ______________

                                 Адрес регистрации: _____________________

                                 Телефон: _______________________________

                                 Дата рождения: _________________________

                                 СНИЛС: _________________________________

                               Заявление

 о назначении единовременной выплаты в связи с рождением (усыновлением)

                   пятого ребенка и последующих детей

     Прошу назначить единовременную выплату на ребенка __________________

_________________________________________________________________________

                      Сведения о детях заявителя 1

                            ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Реквизиты записи акта о рождении	Номер записи акта:
	Дата составления записи акта:
	Наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Заявитель является для ребенка	родителем/иным законным представителем (нужное подчеркнуть)

     Прошу   выплатить   установленную   мне   выплату   через  кредитную

организацию _____________________________________________________________

                  (наименование кредитной организации, номер счета)

     Согласен(-на)  на  обработку  указанных  мной  персональных   данных

оператором _____________________________________________________________.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств криптозащиты.

     Срок    или   условия  прекращения  обработки  персональных  данных:

ликвидация оператора.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

     С  порядком  предоставления  единовременной  выплаты ознакомлен(-а).

Настаиваю  на  приеме  документов.  Уведомлен(-а)  о  возможном  отказе в

предоставлении  единовременной выплаты в связи с рождением пятого ребенка

и  последующих  детей  на  основании того, что представлен неполный пакет

документов и/или неполные, недостоверные сведения.

     О результатах принятого решения прошу сообщить:

     - устно ____________________

                  (подпись)

     - письменно ______________________

                      (подпись)

     - на адрес электронной почты ____________________ __________________

                                                           (подпись)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                             (линия отреза)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

-----------------------------

¹ _{Заполняется на каждого ребенка, входящего в состав семьи отдельно.}

-----------------------------