Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка-инвалида

Приложение N 1

к Порядку

назначения и выплаты ежемесячных пособий

одиноким матерям, вдовам (вдовцам),

воспитывающим детей-инвалидов

                                     В  министерство  социальной   защиты

                                     населения   и   труда   Белгородской

                                     области

                                     От _________________________________

                                     Паспорт: серия и номер _____________

                                     Кем выдан: _________________________

                                     Дата выдачи: _______________________

                                     Зарегистрирован: ___________________

                                     Телефон: ___________________________

                                     СНИЛС: _____________________________

                                     Дата рождения: _____________________

                                     Ф.И.О. представителя: ______________

                                     Паспорт: серия и номер _____________

                                     Место рождения: ____________________

                                     Сведения о документе, подтверждающем

                                     полномочия представителя: __________

                                     Адрес регистрации: _________________

                                     Телефон: ___________________________

                                     Дата рождения: _____________________

                                     СНИЛС: _____________________________

                                Заявление

         о назначении ежемесячного пособия на ребенка-инвалида

     Прошу    назначить    ежемесячное    пособие   на   ребенка-инвалида

(детей-инвалидов) ______________________________________________________.

     Состав семьи (заявитель и его дети  до  18  лет  в  случае  обучения

по очной форме до 23 лет):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства
1.			заявитель
2.

     Заявляю, что общий доход моей семьи с _____________ по _____________

составляет:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб.)	Место получения дохода
1.	Заработная плата от трудовой деятельности
2.	Полученные алименты
3.	Пенсия
4.	Иные виды полученных доходов
	Итого

     Частным предпринимателем являюсь / не являюсь (нужное подчеркнуть).

     Уведомлен о необходимости подачи заявления о предоставлении  пособия

при изменении места жительства.

     Прошу выплачивать установленное мне пособие через:

     а) организацию федеральной почтовой связи:

________________________________________________________________________;

         (наименование организации федеральной почтовой связи)

     б) кредитную организацию __________________________________________.

                                  (наименование кредитной организации)

Согласен(-на) на обработку указанных мной персональных данных  оператором

________________________________________________________________________.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств криптозащиты.

     Срок    или   условия  прекращения  обработки  персональных  данных:

ликвидация оператора.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

     С  порядком  предоставления ежемесячного пособия на ребенка-инвалида

ознакомлен(-а).    Настаиваю    на  приеме  документов.  Уведомлен(-а)  о

возможном    отказе    в    предоставлении    ежемесячного    пособия  на

ребенка-инвалида  на  основании  того,  что  представлен  неполный  пакет

документов и/или неполные, недостоверные сведения.

     О результатах принятого решения прошу сообщить:

     - устно ____________________

                   (подпись)

     - по телефону ______________________

                         (подпись)

     - на адрес электронной почты ____________________ __________________

                                                           (подпись)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                             (линия отреза)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста