Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Новосибирской области
от 11 мая 2022 г. N 201-п

"Приложение N 1
к постановлению Правительства
Новосибирской области
от 13 апреля 2022 г. N 157-п

Форма

                                        Министру труда и социального развития

                                        Новосибирской области

                                        от ______________________________________________

                                        ________________________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

                                        проживающего(ей) по адресу:

                                        _________________________________________________

                                        _________________________________________________

                                        ________________________________________________,

                                        паспорт (иной документ, удостоверяющий

                                        личность): серия ___________ номер ______________

                                        кем выдан _______________________________________

                                        _________________________________________________

                                        дата выдачи _____________________________________

                                        страховой номер индивидуального

                                        лицевого счета (СНИЛС) __________________________

                                        контактный телефон ______________________________

                                        Заявление

                     об оказании единовременной материальной помощи

     В соответствии с постановлением Правительства Новосибирской  области  от  13.04.2022

N 157-п "Об оказании единовременной материальной помощи  участникам  специальной  военной

операции, проводимой на территориях  Донецкой  Народной  Республики,  Луганской  Народной

Республики,  Украины  с  24  февраля  2022 года,   военнослужащим     пограничных органов

федеральной службы безопасности и членам их семей" (далее - постановление) прошу  оказать

мне _____________________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные паспорта)

как  члену  семьи   (супруге   (у),   отцу,   матери,   ребенку)     погибшего (умершего)

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего), дата рождения, дата смерти)

единовременную материальную помощь.

     Прошу перечислить единовременную материальную помощь на счет

_________________________________________________________________________________________

                                      (номер счета)

открытый в ______________________________________________________________________________

                          (наименование кредитной организации)

"_____" _____________ 20___ г. _________________ ________________________________________

                                   (подпись)               (расшифровка подписи)

     Подтверждаю согласие на обработку указанных в заявлении персональных данных.

     Другие члены семьи, имеющие право на единовременную материальную помощь:

     1. _________________________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________________________

              (указываются все члены семьи, имеющие право на единовременную

                        материальную помощь, известные заявителю)

     Подтверждаю, что в заявлении указаны  все  известные  мне  лица,  имеющие   право на

получение единовременной материальной помощи в соответствии с постановлением.

"_____" _____________ 20___ г. _________________ ________________________________________

                                   (подпись)               (расшифровка подписи)".