Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче разрешения на проведение
работ по сохранению объекта культурного
наследия местного (муниципального)
значения

Форма

                            В ___________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

                                Заявление

      о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта

                           культурного наследия

 ________________________________________________________________________

 (полное (или сокращенное) наименование юридического лица с указанием его

         организационно-правовой формы или Ф.И.О. индивидуального

           предпринимателя, документ, удостоверяющий личность)

 является заказчиком работ _____________________________________________,

                                   (указать наименование работ)

 просит рассмотреть документацию  для  выдачи  разрешения  на  проведение

 работ по сохранению объекта культурного наследия

 _______________________________________________________________________.

              (местонахождение объекта культурного наследия)

      Фактический адрес заказчика работ: ________________________________

 _______________________________________________________________________.

      Почтовый адрес заказчика работ (если он отличается от фактического

 адреса): _______________________________________________________________

      Контактная информация  (для  уведомления  о  выдаче  (об   отказе в

 выдаче) разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного

 наследия и почтовой отправки):

 адрес: ________________________________________________________________,

 телефон: ______________________________________________________________.

      Согласен  с  отправкой  разрешения  (письма  об  отказе    в выдаче

 разрешения) по почте __________________________________________________.

                               (подпись, расшифровка подписи)

      К заявлению прилагаются (указать прилагаемые документы и количество

 экземпляров):

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

 "__"______________ 20__ г.

        (дата)

      Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

  /-\

  \-/ в личный кабинет  Портала  государственных  и  муниципальных  услуг

 Республики Татарстан;

  /-\

  \-/ в  многофункциональном  центре  предоставления    государственных и

 муниципальных услуг Республики Татарстан;

  /-\

  \-/ в Органе.

 ______________                    _________________(________________)

     (дата)                            (подпись)         (Ф.И.О.)