Приложение N 4. Разрешение (ордер) на производство земляных работ на территории муниципального образования - Шелемишевское сельское поселение Скопинского муниципального района

Приложение N 4
к Административному регламенту

                           БЛАНК АДМИНИСТРАЦИИ

                            РАЗРЕШЕНИЕ (ордер)

на производство земляных работ на территории муниципального образования -

    Шелемишевское сельское поселение Скопинского муниципального района

                  N __________ от _______________ 20_ г.

1. Выдано _______________________________________________________________

                     (Заявитель - наименование юридического лица,

                               Ф.И.О. физического лица,

_________________________________________________________________________

                         реквизиты, адрес, телефон)

2. Вид работ ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Место проведения работ _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Участок (границы работ):

от ______________________________________________________________________

до _____________________________________________________________________.

4. Организация, производящая работы _____________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование организации, реквизиты, свидетельство СРО, дата выдачи)

5. Должностное лицо, ответственное за производство работ ________________

_________________________________________________________________________

     (приказ, Ф.И.О. должностного лица, занимаемая должность, телефон)

6. Сроки работ: Начало "___" __________________ 20__ г.

                Окончание "___" _______________ 20__ г.

7. Площадь территории, повреждаемая в процессе работ ____________________

8. Восстановление территории возложено __________________________________

________________________________________________________________________.

9. Дополнительные условия:

За 2-е суток до начала работ известить все организации, с которыми   были

предварительные согласования о начале работ.

Место работы и механизмы оградить, поставить предупредительные знаки.

Траншеи засыпать качественным грунтом с тщательным уплотнением.

По окончании работ территорию благоустроить и сдать по акту.

_________________________________________________________________________

Примечание.

Разрешение    действительно     при  наличии  необходимых  согласований с

землепользователями    и    с   владельцами  сооружений  и  коммуникаций,

расположенных  в  зоне  производства  земляных  работ.  До  начала  работ

необходимо установить знаки, ограждения, пешеходные переходы.

В    случае    невыполнения вышеуказанных требований на исполнителя работ

налагаются штрафные санкции в соответствии со ст. 8.7 КоАП РФ.

Глава администрации _________________ ___________________________________

                         (подпись)            (расшифровка подписи)

Разрешение продлено до "_____" __________ 20__ г. _______________________

                                                         (Ф.И.О.)

Разрешение закрыто     "_____"___________ 20__ г. _______________________

                                                          (Ф.И.О.)