Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации муниципального образования - Шелемишевское сельское поселение Скопинского муниципального района Рязанской области от 31 марта 2022 г. N 32 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешения на производство земляных работ"
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешения на производство земляных работ"
- Приложение N 2. Заявление на продление разрешения на производство земляных работ
Приложение N 2. Заявление на продление разрешения на производство земляных работ
Приложение N 2
к Административному регламенту
|
|
Кому __________________________________ _______________________________________ (должностное лицо органа местного самоуправления) (от) ___________________________________ _______________________________________ (Ф.И.О. заявителя) в лице представителя ____________________ _______________________________________ (Ф.И.О. представителя) действующего на основании _______________ _______________________________________ (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) Адрес: _________________________________ Телефон _______________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРОДЛЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОИЗВОДСТВО
ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ
Прошу продлить разрешение (ордер) на производство земляных работ.
Заявитель (юридическое лицо) ____________________________________________
_________________________________________________________________________
(полное наименование организации, предприятия, учреждения)
|
Руководитель |
___________________________________________________________, |
|||||||||||||||||||
|
|
(Ф.И.О., должность) |
|||||||||||||||||||
|
юридический адрес: |
|
, |
тел. |
|
||||||||||||||||
|
Заявитель (физическое лицо) |
____________________________________, |
|||||||||||||||||||
|
|
(Ф.И.О.) |
|||||||||||||||||||
|
адрес регистрации: |
|
, |
тел. |
|
||||||||||||||||
|
паспорт: серия |
|
N |
|
, |
дата выдачи |
________________, |
||||||||||||||
|
кем выдан |
|
|||||||||||||||||||
|
Адрес (место производства работ): |
|
|||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
(указываются улицы, точные адресные ориентиры начала и окончания вскрываемого участка, на котором будут производится работы) | ||||||||||||||||||||
|
Район |
|
|||||||||||||||||||
|
Проект разработан |
|
|||||||||||||||||||
|
Вид работ: |
|
|||||||||||||||||||
|
|
(новая прокладка, реконструкция, демонтаж, аварийный ремонт, |
|||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.) | ||||||||||||||||||||
|
Продление работ: |
|
|||||||||||||||||||
Запрашиваемые сроки проведения работ: с "___" ________________ 20___ г.
ро "___" _______________ 20___ г.
Заявитель _________________________/____________________________
(подпись, расшифровка)
"___" _______________ 20___ г.
Заявление принял: _________________________/_____________________________
(подпись, расшифровка)
"___" _______________ 20___ г.