Приложение N 1. Заявление на получение разрешения на производство земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту

Кому __________________________________ _______________________________________ (должностное лицо органа местного самоуправления) (от) ___________________________________ _______________________________________ (Ф.И.О. заявителя) в лице представителя ____________________ _______________________________________ (Ф.И.О. представителя) действующего на основании _______________ _______________________________________ (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) Адрес: _________________________________ Телефон _______________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                НА ПОЛУЧЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОИЗВОДСТВО

                           ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

Прошу выдать разрешение (ордер) на производство земляных работ.

Заявитель (юридическое лицо) ____________________________________________

                                   (полное наименование организации,

                                        предприятия, учреждения)

Руководитель

(Ф.И.О., должность)

Юридический адрес:

тел.

Лицо, ответственное за производство работ

(должность, Ф.И.О., телефон)

Заявитель (физическое лицо)

(Ф.И.О.)

Адрес регистрации:

тел.

Паспорт: серия

N

, дата выдачи

кем выдан

Адрес (место производства работ):

(указываются улицы, точные адресные ориентиры начала и окончания вскрываемого участка, на котором будут производиться работы)

Район

Проект разработан

Вид работ:

(новая прокладка, реконструкция, демонтаж, аварийный ремонт,

некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м)

проезжая часть

тротуар

зеленая зона

Внутриквартальная территория:

проезды

пешеходная дорожка

зеленая зона

отмостка

Запрашиваемые сроки проведения работ: с

20

г. по

20

г.

             Гарантийные обязательства заявителя (заказчика)

     С  Правилами благоустройства территории муниципального образования -

Павелецкое    городское    поселение  Скопинского  муниципального  района

Рязанской  области  и  Порядком  проведения  земляных  работ  ознакомлен.

Договор  с  подрядной  организацией  имеется.  Гарантирую  восстановление

нарушенного    благоустройства,  соблюдение  сроков  проведения  работ  в

соответствии с графиком.

20

г.

(подпись руководителя Заявителя, Ф.И.О.)

Подрядчик (юридическое лицо)

(полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель

(должность, Ф.И.О.)

Юридический адрес:

тел.

Лицо, ответственное за производство работ

(должность, Ф.И.О., телефон)

Подрядчик (физическое лицо)

(Ф.И.О.)

Адрес регистрации

тел.

Паспорт: серия

N

дата выдачи

,

кем выдан

Организация, восстанавливающая благоустройство, и срок восстановления:

_________________________________________________________________________

       (полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ____________________________________________________________

                                (должность, Ф.И.О.)

Юридический адрес:				тел.
Лицо, ответственное за производство работ
			(должность, Ф.И.О., телефон)
Сведения о геодезической организации, выполняющей исполнительную съемку
прокладки инженерных коммуникаций
			(полное наименование организации, предприятия, учреждения)
Руководитель
	(должность, Ф.И.О.)
Юридический адрес							тел.
Лицо, ответственное за проведение работ
					(должность, Ф.И.О., телефон)

                   Гарантийные обязательства подрядчика

     Гарантируем   соблюдение  сроков  проведения  работ,  восстановление

нарушенного    благоустройства    и   соблюдение  Правил  благоустройства

территории  муниципального  образования  - Павелецкое городское поселение

Скопинского  муниципального района Рязанской области и Порядка проведения

земляных работ.

"___" _______________ 20___ г. __________________________________________

                                   (подпись руководителя подрядной

                                         организации, Ф.И.О.)

"___" _______________ 20___ г. __________________________________________

                                 (подпись ответственного производителя

                                              работ, Ф.И.О.)

Заявитель          _________________________/____________________________

                                (подпись, расшифровка)

"___" _______________ 20___ г.

Заявление принял: _________________________/_____________________________

                                (подпись, расшифровка)

"___" _______________ 20___ г.