Приложение 21. Рекомендуемый образец формы заявки на проведение испытаний средств измерений при изменении интервала между поверками

Приложение 21

Рекомендуемый образец формы заявки на проведение испытаний средств измерений при изменении интервала между поверками ⁶⁸

                                         ________________________________

                                             (должность руководителя)

                                         ________________________________

                                         (наименование юридического лица,

                                          аккредитованного на проведение

                                           испытаний средств измерений)

                                         ________________________________

                                              (фамилия и инициалы)

     Прошу  провести  испытания  в целях внесения изменений в сведения об

утвержденных типах средств измерений ____________________________________

                                      наименование и обозначение средства

________________________________________________________________________,

   измерений, регистрационный номер в Федеральном информационном фонде

                    по обеспечению единства измерений

изготавливаемого в следующих модификациях (исполнениях) 69: _____________

_________________________________________________________________________

        сведения о модификациях (исполнениях) средства измерений

в связи с изменением интервала между поверками 70.

     1.  Сведения  о  средствах измерений, подготовленных к представлению

на испытания 71 _________________________________________________________

                   указываются модификации (исполнения) и их заводские

                                  и (или) серийные номера

     2. Метрологические и технические характеристики: ___________________

_________________________________________________________________________

     указываются сведения о заявляемых метрологических и технических

     характеристиках средства измерений, включая показатели точности

     3. Сведения  о  документах,  по  которым осуществляется изготовление

средства измерений 72: __________________________________________________

                           наименование документа по стандартизации,

_________________________________________________________________________

   содержащего общие требования, наименование стандарта предприятия,

                           технических условий

     4. Сведения об обеспечении конструкцией средств измерений требований

законодательства по нанесению  заводского  и  (или)  серийного  номера 73

_________________________________________________________________________

       указывается предусмотрено или не предусмотрено конструкцией

     5. Сведения  о  наличии  протоколов  предварительных  испытаний  СИ:

_________________________________________________________________________

                   указывается имеются или отсутствуют

     6.    Сведения    об   обязательных  метрологических  и  технических

требованиях к средствам измерений 74 ____________________________________

                                      указывается имеются или отсутствуют

_________________________________________________________________________

    обязательные требования и, при наличии, приводятся обязательные

          требования и указываются документы их устанавливающие

     7.    Сведения    о    юридических    лицах    или    индивидуальных

предпринимателях,    выступающих    в    качестве  изготовителей  средств

измерений, включенных в заявку 75 _______________________________________

                                     полное и сокращенное (при наличии)

_________________________________________________________________________

  наименование юридического (их) лица (лиц) или фамилия, имя и отчество

 (при наличии) индивидуального предпринимателя, место нахождения и адрес

юридического(их) лица (лиц) и (или) адрес регистрации по месту пребывания

      или по месту жительства (для индивидуального предпринимателя)

     8.  Дополнительные  сведения  о  юридическом лице или индивидуальном

предпринимателе, подавшем заявку 76 _____________________________________

     Оплату  работ  по  проведению  испытаний в части вносимых изменений,

включая оценку результатов испытаний, гарантирую.

Реквизиты плательщика ___________________________________________________

                      наименование получателя, расчётный счёт с указанием

                               Банка, БИК, ИНН, КПП, ОКТМО, КБК

     Приложения:

     1  Документ,  подтверждающий  полномочия  Заявителя  подавать заявку

(доверенность) 77;

     2    Комплект    эксплуатационных    документов    (руководство   по

эксплуатации, формуляр, паспорт);

     3 Фотографии общего вида и (или) рекламные проспекты.

____________________________   ___________   ____________________________

   должность руководителя        подпись         расшифровка подписи