Приложение N 11. Заявка на предоставление субсидий на возмещение части затрат, направленных на приобретение и установку нестационарных объектов

Приложение N 11
к Порядку
предоставления субсидий
юридическим лицам и
индивидуальным предпринимателям
на возмещение части затрат,
направленных на создание
условий для обеспечения
услугами торговли и
бытового обслуживания
сельских поселений Елецкого
муниципального района

Главе администрации

Елецкого муниципального района

Семенихину О.Н.

Заявка
на предоставление субсидий на возмещение части затрат, направленных на приобретение и установку нестационарных объектов _______________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Прошу предоставить субсидии на возмещение части затрат, направленных на приобретение и установку в текущем финансовом году

___________________________________________________________________________

(указать наименование нестационарного объекта для оказания торговых (бытовых) услуг (мобильный (сборно-разборный, модульный) торговый киоск, павильон, бытовка)

в населенных пунктах района, не имеющих стационарных объектов и (или) имеющих стационарные объекты, в которых радиус пешеходной доступности до стационарного объекта превышает 2 (два) километра

Адрес:

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Юридический адрес _________________________________________________________

Почтовый адрес ____________________________________________________________

Контактный телефон: _______________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _______________________________________________________

Банковские реквизиты:

ИНН ______________________________

КПП ______________________________

ОКТМО ____________________________

Полное наименование _______________________________________________________

Расчетный счет _______________________________

Наименование банка ___________________________

Корреспондирующий счет ____________________________

БИК ______________________________

N п/п	Наименование нестационарного торгового объекта, (фактический адрес его расположения)	Реквизиты документа, подтверждающего приобретение нестационарного объекта	Стоимость нестационарного объекта и затраты на его установку, руб.	Сумма финансовых средств муниципального района, руб.	Необходимая сумма субсидий из областного бюджета, руб.
1
2
Итого:

Подтверждаю, что вся информация, содержащаяся в заявке и прилагаемых к ней документах, является подлинной, и не возражаю против доступа к ней всех заинтересованных лиц.

Руководитель организации ____________________/____________________________/

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ____________________/____________________________/

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.