Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидий на возмещение части затрат, связанных с приобретением автомобильного топлива

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий
юридическим лицам и
индивидуальным предпринимателям
на возмещение части затрат,
направленных на создание
условий для обеспечения
услугами торговли и
бытового обслуживания
сельских поселений Елецкого
муниципального района

Главе администрации

Елецкого муниципального района

Семенихину О.Н.

Заявление
на предоставление субсидий на возмещение части затрат, связанных с приобретением автомобильного топлива для _______________________________________________________________________

(организации развозной торговли в сельских населенных пунктах, не имеющих стационарных торговых объектов и (или) имеющих стационарные торговые объекты, в которых радиус пешеходной доступности до стационарного торгового объекта превышает 2 (два) километра)

________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

за период с _______ 20__ г. по _______ 20__ г.

Прошу предоставить субсидии на возмещение части затрат, связанных с приобретением автомобильного топлива для

___________________________________________________________________________

(организации развозной торговли в сельских населенных пунктах, не имеющих стационарных торговых объектов и (или) имеющих стационарные торговые объекты, в которых радиус пешеходной доступности до стационарного торгового объекта превышает 2 (два) километра)

Адрес: ____________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Юридический _______________________________________________________________

Контактный телефон: _______________________________________________________

Адрес электронной почты: __________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _______________________________________________________

Банковские реквизиты:

ИНН _______________________________

КПП _______________________________

ОГРН ______________________________

ОКТМО _____________________________

Полное наименование _______________________________________________________

Расчетный счет ______________________________

Наименование банка __________________________

Корреспондирующий счет ____________________________

БИК _______________________________

Руководитель организации ____________________ /___________________________/

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ____________________ /____________________________/

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.