Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации городского
округа город Михайловка
Волгоградской области
от 20 апреля 2022 г. N 1003

"Приложение N 1
к административному регламенту
по осуществлению органом
местного самоуправления
переданных государственных
полномочий по предоставлению
государственной услуги "Выдача
разрешения на раздельное проживание
попечителя с подопечным, достигшим
шестнадцати лет"

                              Главе городского округа город Михайловка

                              Волгоградской области

                              __________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                              от ________________________________________

                                       (Ф.И.О. несовершеннолетнего)

                              зарегистрированной (ого) по адресу: _______

                              ___________________________________________

                              указать адрес места регистрации

                              ___________________________________________

                              паспорт ____________ N ____________________

                              серия номер

                              кем, когда выдан __________________________

                              ___________________________________________

                              место пребывания __________________________

                                               (адрес места фактического

                                                       проживания)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              тел. ______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу разрешить мне раздельное проживание с попечителем ____________

________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество попечителя)

в связи с тем, что ______________________________________________________

                   (указываются причины, по которым совместное проживание

_________________________________________________________________________

               несовершеннолетнего с попечителем невозможно)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я, ______________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     в  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона  от  27  июля

2006 г.    N 152-ФЗ   "О  персональных  данных"  в  целях  предоставления

государственной    услуги  даю  согласие  на  обработку  (любое  действие

(операцию)    или    совокупность   действий  (операций),  совершаемых  с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных,

указанных в заявлении по предоставлению государственной услуги.

     Согласие  дается  в  целях  обеспечения  соблюдения в отношении меня

(представляемого)  законодательства  Российской Федерации и Волгоградской

области,  регулирующего  предоставление  государственной услуги, с правом

передачи  персональных  данных третьим лицам и (или) направления запросов

третьим  лицам о предоставлении персональных данных, а также получения от

указанных  лиц  результатов такой обработки либо запрошенных персональных

данных.

     Данное  согласие  действует  на период предоставления услуги. Я могу

отозвать  согласие  на  обработку  персональных  данных  в соответствии с

действующим законодательством РФ.

     Я    предупрежден    (на)    об   ответственности  за  представление

недостоверных либо искаженных сведений.

     К  заявлению  прилагаю  следующие  документы  (необходимо  поставить

любой    знак  в  пустом  квадрате  слева  от  наименования  прилагаемого

документа):

     копию паспорта;

     согласие    попечителя    на  раздельное  проживание  (написанное  в

присутствии    специалиста    уполномоченного    органа  либо  заверенное

нотариально) (в соответствии с приложением N 2 к настоящему регламенту.

     К  заявлению  по собственной инициативе прилагаю следующие документы

(сведения)  (необходимо  поставить  любой знак в пустом квадрате слева от

наименования прилагаемого документа):

     документы  о  назначении  опекуном,  попечителем, приемным родителем

(постановление, распоряжение, приказ, договор);

     акт  обследования  жилищных  условий  по временному месту жительства

несовершеннолетнего       подопечного,    выданный    органом    местного

самоуправления  по  месту  временного  проживания  несовершеннолетнего на

основании обращения опекуна (попечителя);

     сведения о заработной плате;

     документы,    обосновывающие  необходимость  раздельного  проживания

попечителя    и   несовершеннолетнего  подопечного,  достигшего  возраста

шестнадцати  лет  (справка  с  места  учебы подопечного в образовательном

учреждении,  находящемся  за  пределами  муниципального  образования,  на

территории    которого    проживает    попечитель;  сведения  о  трудовой

деятельности).

______________ ___________________/_______________________

     дата           подпись          фамилия инициалы.".