Приложение N 2. Заявление для направления и приема в образовательную организацию

Приложение N 2 к
административному регламенту
"Прием заявлений, постановка на учет и зачисление
детей в образовательные организации,
образовательную программу дошкольного образования"

Заявление
для направления и приема в образовательную организацию

Фамилия заявителя * ___________________ Имя заявителя *______________

Отчество (при наличии) заявителя_____________________________________

Степень родства заявителя *__________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка *

_______ N ____________ выдан: ___________г.______________________, код подразделения _____

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

______________________________________________________________________________

Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) заявителя *__________________,

О принятом решении, связанном с постановкой на учет в дошкольное образовательное

учреждение прошу уведомлять меня *

по телефону: ________________________________________________________,

сообщением на электронную почту: ____________________________________.

Фамилия ребенка *________________________Имя ребенка* _______________

Отчество (при наличии) ребенка_______________________________________

Серия и номер свидетельства о рождении ребенка * ____________________

Дата выдачи *____________ Номер записи акта о рождении*______________

Дата рождения ребенка *_________________________

Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка *

_____________________________________________________________________

Сообщаю о выборе языка образования, родного языка из числа языков народов Российской

Федерации, в том числе русского языка как родного языка _____________

Сведения о наличии права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий

граждан и их семей (при необходимости).

_______________ преимущественное право на зачисление ребенка в образовательное

учреждение (Имею / не имею) на основании:

1. __________________________________________________________________,

2. __________________________________________________________________,

3. __________________________________________________________________.

(наименование документов, подтверждающее преимущественное право)

При наличии у ребенка братьев и (или) сестер, проживающих в одной с ним семье и имеющих

общее с ним место жительства, обучающихся в муниципальной образовательной организации,

выбранной родителем (законным представителем) для приема ребенка,

_____________________________________________________________________

(фамилия(-ии), имя (имена), отчество(-а) (последнее - при наличии) братьев и (или) сестер)

Желаемая дата приема на обучение __________ 20_____ года.

Необходимый режим пребывания ребенка * ______________________________

Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребёнка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии) *

_____________________________________________________________________

Направленность дошкольной группы ____________________________________

Детский сад _________________________________________________________

(наименование муниципального образовательного учреждения, реализующего основную общеобразовательную программу дошкольного образования, являющегося желаемым для Заявителя)

_____________________________________________________________________

(наименование муниципальных образовательных учреждений, реализующих основную общеобразовательную программу дошкольного образования, являющихся приемлемыми для Заявителя)

Согласие на обработку персональных данных *

Согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку персональных данных моего ребенка любым не запрещающим законом способом в соответствии с Уставом учреждения. При необходимости получения моих персональных данных из других государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций я даю согласие на получение (и обработку) таких данных из указанных организаций.

* Обязательные для заполнения поля

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

К заявлению прикладываю сканированные копии следующих документов:

- документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя) ребенка, либо документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации в соответствии со статьей 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации";

- документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя) ребенка, либо документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации в соответствии со статьей 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации";

- документ, подтверждающий установление опеки (при необходимости);

- документ психолого-медико-педагогической комиссии (при необходимости);

- документ, подтверждающий потребность в обучении в группе оздоровительной направленности (при необходимости);

- справка с места жительства ребенка;

- документ, подтверждающий наличие права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей (при необходимости), а также вправе предъявить свидетельство о рождении ребенка, выданное на территории Российской Федерации, и свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания на закрепленной территории по собственной инициативе. При отсутствии свидетельства о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания на закрепленной территории родитель (законный представитель) ребенка предъявляет документ, содержащий сведения о месте пребывания, месте фактического проживания ребенка.

- родители (законные представители) ребенка, являющиеся иностранными гражданами или лицами без гражданства, дополнительно предъявляют документ(-ы), удостоверяющий(е) личность ребенка и подтверждающий(е) законность представления прав ребенка, а также документ, подтверждающий право заявителя на пребывание в Российской Федерации. Иностранные граждане и лица без гражданства все документы представляют на русском языке или вместе с заверенным переводом на русский язык.

- для приема родители (законные представители) ребенка дополнительно предъявляют в образовательную организацию свидетельство о рождении ребенка (для родителей (законных представителей) ребенка - граждан Российской Федерации), свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания на закрепленной территории или документ, содержащий сведения о месте пребывания, месте фактического проживания ребенка, медицинское заключение.