Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации города Перми
от 29.04.2022 N 330

                                      Департамент   земельных   отношений

                                      администрации города Перми

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя - физического

                                        лица, наименование, ИНН, ОГРН

                                        заявителя - юридического лица)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                        (Ф.И.О. представителя заявителя,

                                              реквизиты документа,

                                          подтверждающего полномочия)

                                      Паспортные данные:

                                      серия _______ N ____________, выдан

                                      "__" ____________________ 20____ г.

                                      ___________________________________

                                         (указываются данные заявителя)

                                      Место  жительства, место нахождения

                                      заявителя:

                                      614_____, город Пермь

                                      район _____________________________

                                      улица _____________________________

                                      дом _____, квартира (офис) ________

                                      Почтовый  адрес,  адрес электронной

                                      почты:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Контактные  телефоны  заявителя или

                                      представителя заявителя:

                                      ___________________________________

                                Заявление

     Прошу утвердить схему  расположения  земельного(ых)   участка(ов) на

кадастровом плане территории с целью раздела (объединения) земельного(ых)

участка(ов)

                          (нужное подчеркнуть)

с кадастровым(и) номером(ами) ___________________________________________

площадью _________________ кв. м,

расположенного(ых) по адресу(ам):

г. Пермь, район ___________________ ул. _____________________, дом______,

принадлежащего(щих) на праве_____________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

         (указывается вид права, основание возникновения права)

Мною   выбирается   следующий   способ   выдачи   конечного    результата

предоставления муниципальной услуги:

/-\

\-/ доставить почтой по указанному адресу;

/-\

\-/ выдать документы мне лично;

/-\

\-/ в  виде  электронного  документа,  размещенного  на   Едином  портале

    государственных  и  муниципальных  услуг (функций), путем направления

    ссылки посредством электронной почты <1>;

/-\

\-/ в  виде  электронного  документа,  который  направляется  посредством

    электронной почты <1>.

Приложение:

________________________________________________________________________.

__________________________ ______________________________________________

(дата, подпись заявителя)            Ф.И.О., подпись специалиста

                                       департамента земельных

                                отношений администрации города Перми)

--------------------------------

<1> Указывается в случае подачи заявления в форме электронного документа.