Приложение N 2. Заявка на участие в конкурсе по предоставлению субсидии

Приложение N 2
к Положению
об оказании финансовой
поддержки социальным
предпринимателям

                            ФОРМА ЗАЯВКИ

                               Заявка

           на участие в конкурсе по предоставлению субсидии

_________________________________________________________________________

          (полное наименование юридического лица с указанием

                организационно-правовой формы, Ф.И.О.

               (последнее - при наличии) руководителя/

_________________________________________________________________________

    Ф.И.О. (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                        (юридический адрес)

     Прошу предоставить мне субсидию в сумме ______________________рублей

на реализацию бизнес - плана социального проекта ________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование бизнес плана)

     Сообщаю следующие сведения:

     1. Дата   создания   юридического лица (регистрации  индивидуального

предпринимателя):________________________________________________________

     2. Основной государственный регистрационный номер: _________________

                                                         (ОГРНИП/ОГРН)

     3. Адрес места жительства: _________________________________________

Фактический адрес (проживания) __________________________________________

     4. Адрес    (планируемый   адрес)  осуществления предпринимательской

деятельности ____________________________________________________________

     5. ИНН / КПП заявителя _____________________________________________

     6. Регистрационный номер в ПФ РФ (для ИП - СНИЛС)___________________

     7. Основной вид деятельности по ОКВЭД ______________________________

Вид деятельности по ОКВЭД, планируемый к осуществлению в рамках

бизнес-плана: ___________________________________________________________

     8. Режим налогообложения ___________________________________________

     9. Руководитель бизнес-плана (контактное лицо, телефон,  электронный

адрес) __________________________________________________________________

тел., E-mail ____________________________________________________________

     10. Корреспонденцию в мой адрес направлять по адресу:_______________

_________________________________________________________________________

     11.  Средства  субсидии  планирую  направить  на реализацию Бизнес -

плана:

     (перечислить  потребность  в оборудовании, сырья и материалов и т.д.

для реализации бизнес - плана)

N п/п	Наименование затрат предусмотренных бизнес-планом социального проекта	Кол-во (шт.)
1	2	3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

     12. Я, ____________________________________________________________:

                                    (Ф.И.О.)

     Настоящим удостоверяю:

     12.1.  не  являюсь иностранным юридическим лицом, а также российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство    (территория),   включенное  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых    операций  (офшорные  зоны),  в  совокупности  превышает  50

процентов;

     12.2.  не  являюсь получателем в текущем финансовом году или на дату

подачи    заявки  средств  из  бюджета  Надымского  района,  из  которого

планируется  предоставление  субсидии,  в  соответствии с иными правовыми

актами на цели, установленные пунктом 3 настоящего Положения;

     12.3.  отсутствует  на  дату  подачи  конкурсной заявки просроченная

задолженность  по  возврату  в  бюджет  Надымского  района,  из  которого

планируется    предоставление    субсидии,  в  соответствии  с  настоящим

Положением,  субсидий, бюджетных инвестиций, в том числе в соответствии с

иными  правовыми актами, и иная просроченная задолженность перед бюджетом

Надымского района, из которого планируется предоставление субсидии;

     12.4.  отсутствует  неисполненная  обязанность  по  уплате  налогов,

сборов,  страховых взносов, пеней, штрафов и процентов, подлежащих уплате

в  соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации  о налогах и

сборах, на дату подачи заявки;

     12.5.  как  субъект  -  юридическое  лицо  на  дату подачи заявки не

находится  в  процессе  реорганизации,  ликвидации,  в  отношении него не

введена    процедура   банкротства,  деятельность  юридического  лица  не

приостановлена,  в  порядке, предусмотренном законодательством Российской

Федерации,  как  субъект,  являющийся индивидуальным предпринимателем, не

прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;

     12.6.    осуществляю    софинансирование    расходов  на  реализацию

бизнес-плана в размере не менее 15% от размера запрашиваемой субсидии;

     12.7.  не  являюсь  кредитной  организацией, страховой организацией,

инвестиционным      фондом,    негосударственным    пенсионным    фондом,

профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

     12.8. не являюсь участником соглашений о разделе продукции;

     12.9.   не  осуществляю  предпринимательскую  деятельность  в  сфере

игорного бизнеса;

     12.10.    не  являюсь  в  порядке,  установленном  законодательством

Российской  Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном  контроле,

нерезидентом Российской Федерации;

     12.11.  не  осуществляю  производство и (или) реализацию подакцизных

товаров,  а  также  добычу  и  (или)  реализацию  полезных ископаемых, за

исключением общераспространенных полезных ископаемых;

     12.12.    соответствую    категориям  субъектов  малого  и  среднего

предпринимательства,  установленной  статьей  4  Федерального  закона  от

24.07.2007  N  209  "О  развитии  малого и среднего предпринимательства в

Российской Федерации".

     С Положением ознакомлен(а).

     Достоверность представленных мною сведений и документов гарантирую.

Руководитель предприятия (ИП)      _________________/___________________/

                                      (подпись)          (Ф.И.О.)